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बिहार किशोर न्याय नियमावली: अनुसूची

अनुसूची – 1

 

कपड़े, बिस्तर, प्रसाधन एवं अन्य सामग्री (नियम 48)

(1) किशोरों अथवा बालकों को निम्नलिखित वस्तुएं प्रदान की जाएँगी:-

बिस्तर आदि

क्र. सं.

वस्तु

प्रति बालक आपूर्ति की मात्रा

1

तौलिया

4 प्रति वर्ष

2

सूती चादर

2 प्रति 2 वर्ष

3

तकिया (रुई भरा हुआ)

1 प्रति 2 वर्ष

4

तकिया के कवर

2 प्रति 2 वर्ष

5

ऊनी कम्बल

2 प्रति 2 वर्ष

6

सूती दरी

2 प्रति 2 वर्ष

7

रुई भरी रजाई

1 प्रति 2 वर्ष (ठंडे इलाकों में)

8

गद्दा

1 प्रति 2 वर्ष

9

मच्छरदानी

1 प्रति 2 वर्ष

 

लड़कियों के लिए कपड़े

1

स्कर्ट और ब्लाउज या सलवार कमीज या आधी साड़ी के साथ ब्लाउज और पेटीकोट

आयु और क्षेत्रीय प्राथमिकताओं के आधार पर 5 सैंट प्रति वर्ष

2

बनियान (एक-एक मीटर)

छोटी लड़कियों के लिए 6 प्रति वर्ष

3

ब्रेजर

बड़ी लड़कियों के लिए 6 प्रति वर्ष

4

पेंटीज ( 1 मीटर कपड़ा)

6 प्रति वर्ष

5

सैनिटरी टॉवल

बड़ी लड़कियों के लिए 12 पैकेट प्रति वर्ष

6

ऊनी स्वेटर

2 प्रति दो वर्ष (ठंडे इलाकों में)

7

ऊनी शोल

1 प्रति दो वर्ष (ठंडे इलाकों में)

 

 

 

 

 

लड़कों के लिए कपड़े

1

कमीज

5 सैट प्रति वर्ष

2

निक्कर

छोटे बच्चों के लिए 5 सैट प्रति वर्ष

3

पैन्ट

बड़े बच्चों के लिए 5 सैट प्रति वर्ष

4

बनियान

4 सैट प्रति वर्ष

5

अंडर वियर

4 सैट प्रति वर्ष

6

ऊनी जर्सी

2 प्रति 2 वर्ष (ठंडे इलाकों में)

7

स्कार्फ

2 प्रति 2 वर्ष (ठंडे इलाकों में)

 

विविध वस्तुएँ

1

चप्पल

1 जोड़ी प्रति वर्ष

2

जूते

1 जोड़ी प्रति वर्ष

3

स्कूल की वर्दी

संस्था से बाहर जाने वाले बच्चों के लिए 2 सैट प्रति वर्ष

4

स्कूल के जूते

संस्था से बाहर जाने वाले बच्चों के लिए 1 सैट प्रति वर्ष

5

स्कूल बैग और स्टेशनरी

संस्था से बाहर जाने वाले बच्चों के लिए 1 सैट प्रति वर्ष

6

रुमाल

6 प्रति वर्ष

 

टिप्पण

उपर विनिर्दिष्ट पहनावे के अतिरिक्त, प्रत्येक बालक को समारोहों के अवसरों पर उपयोग के लिए तीन वर्ष में एक बार, एक सूट दिया जाएंगा, जिसमें एक सफेद कमीज, एक जोड़ी खाकी निकर या पैन्ट, एक जोड़ी कपड़े के सफेद जूते और एक ब्लेजर (ठंडे इलाको में) शामिल होंगे। लड़कियों को आधी साड़ी (सफेद) या एक सलवार कमीज या एक सफेद स्कर्ट तथा एक सफेद ब्लाउज, एक जोड़ी कपड़े के सफेद जूते और एक ब्लेजर (ठंडे इलाको में) दिए जाएँगे।

(2) संस्था से जुड़े हुए प्रत्येक अस्पताल में, जहाँ दाखिल मरीजों के लिए शययाओं का प्रावधान है, निम्नलिखित मापदण्ड अपनाएं जाएँगे:-

 

रात के कपड़े एवं बिस्तर

आपूर्ति हेतु मापदण्ड

1

गद्दा

एक प्रति शयया प्रति तीन वर्ष

2

सूती चादरें

चार प्रति शयया प्रति वर्ष

3

तकिया

एक प्रति शयया प्रति दो वर्ष

4

तकिया के कवर

चार प्रति शयया प्रति वर्ष

5

ऊनी कम्बल

एक प्रति शयया प्रति दो वर्ष

6

पायजामा एवं ढीली कमीज (लड़कों हेतु हॉस्पिटल टाइप)

तीन जोड़ी प्रति बालक प्रति वर्ष

7

लड़कियों हेतु स्कर्ट एवं ब्लाउज या सलवार कमीज

तीन जोड़ी प्रति बालक प्रति वर्ष

8

सूती दरी

एक प्रति शयया प्रति तीन वर्ष

 

टिप्पण:-

(1) जब तक बालक संस्था के अस्पताल में दाखिल रोगी के रूप में भर्ती रहता है, तब तक संस्था का डॉक्टर दाखिल रोगी को अस्पताल के कपड़े देगा तथा उसके द्वारा पहने हुए कपड़े रख लिए जाएँगे। अस्पताल से बालक की छुट्टी के समय उन कपड़ो को धुलवाकर  उन्हें बालक को वापस दे दिया जाएगा।

(2) प्रत्येक बालक को सुविधानुसार एवं आवश्यकतानुसार किट बॉक्स अथवा लोकर दिया जाएगा।

(3) अधीक्षक सुविधानुसार एवं आवश्यकतानुसार पारंपरिक चारपाइयों की जगह दो स्तरीय शययाओं की व्यवस्था करेगा।

(3) प्रसाधन:- गृह के प्रत्येक निवासी को निम्नलिखित मापदंड के अनुसार तेल, साबुन तथा अन्य सामग्री दी जाएगी:

बालों में लगाने के लिए तेल               100 मि. ग्रा. प्रति मास

नहाने-धोने का साबुन अथवा कार्बोलिक साबुन  1 बड़ी टिकिया प्रति मास

टूथ पेस्ट एवं ब्रुश                       1 ब्रुश प्रति 3 मास एवं 50 ग्राम पेस्ट प्रति मास

कंघा                                 1 प्रति वर्ष

टिप्पण

(क) संस्था से बाहर विद्यालय जाने वाले बालकों को उनकी स्कूल यूनिफार्म धोने के लिए कपड़े धोने के साबुन की एक अतिरिक्त टिकिया (100 ग्राम) प्रति मास दी जाएगी।

(ख) कपड़े, तौलिए, चादरें आदि धोने के लिए निम्नलिखित मापदंड अपनाया जाएगा:

(1) कपड़े धोने का साबुन    साबुन की 1 टिकिया (125 ग्राम) प्रति मास

(2) सफेदी/विरंजक कर्मक    सफेद कपड़े के लिए अपेक्षानुसार

तथापि, धुलाई के समय अन्य कपड़ो में अस्पताल के कपड़े शामिल नहीं किये जा सकते हैं तथा यदि आवश्यक हो, अधीक्षक, अस्पताल के कपड़े धोने के लिए उपरोक्त मदें अलग से दे सकता है|

(4) गृहों को साफ़-सुथरा रखने के लिए निम्नलिखित मदें उपलब्ध कराई जाएँगी:-

क्र. सं.

मद

आपूर्ति का मापदंड

1

झाड़ू

संस्था के क्षेत्र के आधार पर 25 से 40 नग प्रति मास

2

डी.डी.टी. का छिड़काव

संस्था के डॉक्टर की सलाह के अनुसार

3

खटमलों को मारने वाले कारगर कर्मक

आवश्यकतानुसार

4

फिनाईल एवं सफाई करने वाले एसिड (प्रति दिन)

साफ़ किए जाने वाले शौचालय क्षेत्र के आधार पर संस्था के डॉक्टर की सलाह के अनुसार

 

अनुसूची – 2

पोषण एवं आहार मापदण्ड (नियम 51)

क्र.सं.

आहार की सामग्री का नाम

मापदंड प्रति व्यक्ति प्रति दिन

1

2

3

1

चावल/गेहूँ/रागी/ज्वार

600 ग्राम (700 ग्राम 16 -18 वर्ष की आयु वर्ग के लिए) जिसमें से कम से कम 100 ग्राम गेहूँ या रागी या ज्वार हो

2

दाल/राजमा/चना

120 ग्राम

3

खाद्य तेल

25 ग्राम

4

प्याज

25 ग्राम

5

नमक

25 ग्राम

6

हल्दी

06 ग्राम

7

धनिया (पिसा हुआ)

05 ग्राम

8

अदरक

05 ग्राम

9

लहसुन

05 ग्राम

10

इमली/अमचूर

05 ग्राम

11

दूध (नाश्ते में)

150 मी.ली.

12

मिर्च

05 ग्राम

13

सब्जी (पत्तेदार)

(बिना पत्ते वाली)

100 ग्राम

130 ग्राम

14

दही या छाछ

100 ग्राम/मी.ली.

15

मुर्गा सप्ताह में एक बार अथवा अंडे सप्ताह में 4 दिन

115 ग्राम

16

गुड़ और मूंगफली (केवल 60-60 ग्राम) या पनीर (100 ग्राम) (शाकाहारी के लिए)

सप्ताह में एक बार

17

चीनी

40 ग्राम

50 बच्चों के लिए प्रतिदिन निम्नलिखित मदें

18

काली मिर्च

25 ग्राम

19

जीरा

25 ग्राम

20

चना दाल

50 ग्राम

21

सरसों

50 ग्राम

22

अजवाईन

50 ग्राम

मुर्गा पकाने वाले दिन 10 कि.ग्रा. मुर्गा पकाने के लिए

23

गरम मसाला

10 ग्राम

24

नारियल

150 ग्राम

25

खसखस

150 ग्राम

26

मूंगफली का तेल

500 ग्राम

रुग्ण बच्चों के लिए

27

ब्रैड

500 ग्राम

28

दूध

500 मि. लि.

अन्य मदें

29

रसोई गैस

केवल खाना पकाने के लिए

 

अनुदेश:

(2) आहार में विविधता

(क) तीन प्रकार की दालें अर्थात तूर (तुवारी), मूंग (हरा चना) तथा चना (बंगाली चना) बारी-बारी से वितरित की जाएँ।

(ख) अधीक्षक स्व-विवेक से मुर्गे की जगह मछली की भी व्यवस्था कर सकता है, बशर्ते कि सरकार को कोई अतिरिक्त खर्च वहन न करना पड़े।

(ग) मांसाहारी दिनों में, शाकाहारी बच्चों को लड्डू के रूप में प्रति बच्चा 60 ग्राम गुड़ एवं 60 ग्राम मूंगफली दाना अथवा अन्य कोई मिठाई अथवा 100 ग्राम पनीर वितरित किया जाए।

(घ) सप्ताह में एक बार सब्जी की जगह आलू वितरित किए जाएं।

(ङ) सप्ताह में एक बार पत्तेदार सब्जियाँ जैसे कि मेथी, पालक, गाँगुरा थोटकुरा अथवा अन्य कोई साग भी वितरित की जाए। यदि कही किसी संस्था में किचन गार्डन हो तो वहाँ सहजन के पेड़ कड़ी पत्ता के पेड़, धनिया के अलावा पत्तेदार सब्जियाँ उगायी जानी चाहिए और अधीक्षक को अलग-अलग तरह की सब्जियाँ वितरित करनी चाहिए एवं ध्यान रखना चाहिए कि एक प्रकार की सब्जी सप्ताह के भीतर पुन: वितरित न की जाए|

(च) अधीक्षक द्वारा आवश्यक समझे जाने पर अथवा संस्था के डॉक्टर की सलाह पर वह व्यक्ति विशेष मामलों में आहार के मापदंड में अस्थायी परिवर्तन कर सकता है, बशर्ते की निर्धारित मापदंड से मात्रा अधिक न हो।

(3) भोजन का समय एवं व्यंजन सूची

(क) पूर्वाह्न 8:00 बजे के बाद नाश्ता

(1) उपमा अथवा गेहूँ या रागी की रोटी अथवा अन्य कोई व्यंजन।

(2) गोंगूरा अथवा ताजा कड़ी पत्ता अथवा ताजे धनिया अथवा नरियल की चटनी और पुत्ना दाल/सब्जी को एक व्यंजन के रूप में वितरित किया जाए|

(3) दूध

(4) पर्याप्त मात्रा में कोई मौसमी फल

(ख) लंच दोपहर 1:00 बजे तथा रात्रि का भोजन अपराह्न 7:00 बजे के बाद

(1) चावल/चपाती अथवा दोनों

(2) पकी हुई सब्जी

(3) सांभर अथवा दाल

(4) दही अथवा छाछ

 

(4) अन्य

(क) मौसम का अनुसार, अधीक्षक स्व-विवेक से भोजन वितरण के समय में परिवर्तन कर सकेगा

(ख) संस्था के डॉक्टर की सलाह पर प्रत्येक बीमार बच्चे को, जिसे उसके अस्वस्थ होने के कारण नियमित भोजन करने से रोका गया है, आहार मापदंडों में यथानिर्दिष्ट चिकित्सीय आहार वितरित किया जाय।

(ग) वजन बढ़ाने के लिए अथवा अन्य स्वास्थ्य कारणों से संस्था के डॉक्टर की सलाह पर नियमित आहार के अलावा पोषण हेतु दूध, अंडा, चीनी एवं फल जैसे अतिरिक्त आहार दिए जाने चाहिए और दैनिक राशन की गणना के प्रयोजनार्थ बीमार बच्चों को उस दिन बच्चों की संख्या में शामिल न किया जाए।

(घ) निम्नलिखित राष्ट्रीय पर्वों एवं त्यौहारों के अवसर पर आयुक्त द्वारा समय-समय पर निर्धारित दर पर गृह के सभी बच्चों को मिठाई बांटी जाए:

1

गणतंत्र दिवस (26 जनवरी)

2

आंबेडकर जयंती (14 अप्रैल)

3

स्वतंत्रता दिवस (15 अगस्त)

4

महात्मा गांधी जयंती (2 अक्टूबर)

5

बाल दिवस (14 नवम्बर)

6

बाल अधिकार दिवस (20 नवम्बर)

7

दशहरा (विजय दशमी)

8

दीपावली

9

रमजान (ईद-उल-फितर)

10

बकरीद (ईद-उल-जुहा)

12

क्रिसमस (25 दिसम्बर)

 

राज्य स्थानीय प्राथमिकताओं के आधार पर अतिरिक्त त्यौहार विनिर्दिष्ट कर सकते है|

प्रपत्र – I

(नियम 12 (6) (ग))

पर्यवेक्षण आदेश

जब किशोर को उसके माता-पिता, संरक्षक या अन्य किसी उपयुक्त व्यक्ति/उपयुक्त संस्था की देखरेख में रखा जाए (दिनांक) .......................... 20 .................. की प्रोफाईल संख्या............

चूँकि (किशोर का नाम)........................ को आज की तारीख में अपराध करते पाया गया है और इसे (नाम)...................... (पता) ............................. की देखरेख में उक्त ..................... द्वारा बंधपत्र निष्पादित किए जाने पर रखा गया है और बोर्ड का समाधान हो गया है कि उक्त किशोर/किशोरी को पर्यवेक्षण में रखकर उसके मामले का निपटान किया जाना समीचीन है।

एतद द्वारा यह आदेश दिया जाता है कि उक्त किशोर को निम्नलिखित शर्तो के अध्यधीन........ की अवधि के लिए ............... परिवीक्षा अधिकारी/ मामला विशिष्ट कार्यकर्ता के पर्यवेक्षण में रखा जाए कि:-

  1. किशोर/किशोरी इस आदेश और उक्त .................द्वारा निष्पादित बंधपत्र की प्रतियों के साथ उसमें नामित.................. परिवीक्षा अधिकारी/मामला विशिष्ट कार्यकर्ता के समक्ष प्रस्तुत किया जाएगा।
  2. किशोर/किशोरी को उपर्युक्त परिवीक्षा अधिकारी/ मामला विशिष्ट कार्यकर्ता के पर्यवेक्षण में सौंपा जाएगा।
  3. किशोर/किशोरी .......................की अवधि तक ...................पर/में रहेगा।
  4. किशोर/किशोरी को परिवीक्षा अधिकारी/मामला विशिष्ट कार्यकर्ता की अनुमति लिए बिना ............ के जिला क्षेत्राधिकार से बाहर नहीं जाने दिया जाएगा।
  5. किशोर/किशोरी को दुश्चरित्र व्यक्तियों के साथ मिलने नहीं दिया जाएगा।
  6. किशोर/किशोरी ईमानदारी से और शान्तिपूर्वक जीवन व्यतीत करेगा; तथा नियमित रूप से स्कूल जाएगा या ईमानदारी से जीविका कमाने का प्रयास करना।
  7. किशोर/किशोरी नियमित रूप से उपस्थिति केंद्र में उपस्थित होगा।
  8. जिस व्यक्ति की देखरेख में इस किशोर/किशोरी को रखा गया है, वह व्यक्ति इसकी देखरेख, शिक्षा, एवं कल्याण की समुचित व्यवस्था करेगा।
  9. जिस व्यक्ति की देखरेख में किशोर/किशोरी को रखा गया है, उस व्यक्ति को यह सुनिश्चित करने के लिए निवारक उपाय करने होंगे कि किशोर/किशोरी ऐसा कोई अपराध न करे, जो भारत में किसी विधि के अनुसार दंडनीय हो।

10. इस किशोर को स्वापक औषधियाँ अथवा मन:प्रभावी पदार्थ या अन्य किसी प्रकार का नशा करने से रोका जाएगा।

11. परिवीक्षा अधिकारी/मामला विशिष्ट कार्यकर्ता उपर उल्लिखित शर्तो के सम्यक अनुपालन के लिए समय-समय पर जो निदेश देंगे, उनका अनुपालन किया जाएगा।

(दिनांक).................................. (माह)........................... 20.............................|

(हस्ताक्षर)

प्रधान दंडाधिकारी

किशोर न्याय बोर्ड

अतिरिक्त शर्त/शर्तें, यदि कोई हो, किशोर न्याय बोर्ड द्वारा अंत: स्थापित की जा सकेंगी।

प्रपत्र –II

(नियम 12 (6) (घ)

धारा........... की उपधारा..........धारा.......... की उपधारा............. और धारा.............. की उपधारा................. के अधीन निरोध के आदेश

प्रभारी अधिकारी

..........................................

..........................................

चूँकि ................ (दिनांक)...................माह 20.................(वर्ष) को.................... (किशोर/किशोरी का नाम), पुत्र/पुत्री.......................आयु..................निवासी.............................. को प्रोफाईल संख्या..................... में विधि/धारा.............. का विरोधी आचरण करते पाया गया, इसलिए मै..........................प्रधान मजिस्ट्रेट, किशोर न्याय बोर्ड उक्त किशोर/किशोरी को किशोर न्याय अधिनियम, 2000 की धारा...................... के अधीन..................अवधि तक पर्यवेक्षण गृह/विशेष गृह..................... में रखे जाने का आदेश देता हूँ।

इसके द्वारा आपको प्राधिकृत किया जाता है और आपसे अपेक्षा की जाती है कि आप उक्त किशोर/किशोरी को अपनी देखरेख में लें और विधि के अनुसार उपर्युक्त आदेश का निष्पादन करने के लिए उसे ...................... अवधि तक पर्यवेक्षण गृह/विशेष गृह/........... में रखें।

मेरे हस्ताक्षर और किशोर न्याय बोर्ड की मुहर के अधीन .................. (दिनांक).............. (माह) 20 ................ (वर्ष) को दिया गया।

(हस्ताक्षर)

प्रधान मजिस्ट्रेट, किशोर न्याय बोर्ड

संलग्नक:-

न्याय निर्णय, यदि कोई हो, या आदेशों की प्रति, गृह का विवरण, इतिवृत्त एवं व्यक्तिगत देखरेख योजना, यदि कोई हो, का ब्यौरा:

जो अपेक्षित न हो, उसे काट दें।

प्रपत्र –III

(नियम 12 (1) और 12 (6) (ड.)

सामाजिक अन्वेषण/जाँच का आदेश

सेवा में,

परिवीक्षा अधिकारी/मामला विशिष्ट कार्यकर्ता/स्वैच्छिक संगठन का प्रभारी व्यक्ति

चूँकि इस बोर्ड के समक्ष पेश किए गए....................(किशोर/किशोरी का नाम) पुत्र/पुत्री श्री...................... आयु लगभग......................निवासी.......................... के संबंध में किशोर न्याय (बालकों की देखरेख एवं संरक्षण) अधिनियम, 2000 की धारा............. के अधीन रिपोर्ट/शिकायत प्राप्त हुई है।

आपको एतद्द्वारा निदेश दिया जाता है कि आप उक्त किशोर के सामाजिक पूर्ववृत, पारिवारिक पृष्ठभूमि और उसके द्वारा किए गए अभिकथित अपराध की परिस्थितियों की जाँच करके अपनी सामाजिक अन्वेषण रिपोर्ट.................को/या इससे पहले अथवा बोर्ड द्वारा अनुज्ञात समय सीमा के भीतर प्रस्तुत करें।

आपको एतद्द्वारा यह निदेश भी दिया जाता है कि यदि आवश्यक हो तो आप बाल मनोविज्ञान, मन:चिकित्सा उपचार या परामर्श के किसी विशेषज्ञ से परामर्श कर विचार जाने तथा अपनी सामाजिक अन्वेषण रिपोर्ट के साथ यह रिपोर्ट भी प्रस्तुत करें।

........................(दिनांक)......................(माह) 20 ................ (वर्ष)

(हस्ताक्षर)

प्रधान मजिस्ट्रेट, किशोर न्याय बोर्ड

प्रपत्र – IV

[नियम 13 (5) तथा नियम 80 (1) (क) और (2)]

सामाजिक अन्वेषण रिपोर्ट

क्र. संख्या .......................................

किशोर न्याय बोर्ड .................................(पता) को प्रस्तुत

परिवीक्षा विभाग/राज्य सरकार का संबद्ध प्राधिकार/स्वैच्छिक संगठन .............(हस्ताक्षर व मुहर)

प्रोफाइल संख्या:-

धारा:- के अधीन

प्रोफाइल का शीर्षक:

थाना:

आरोपित अपराध का स्वरूप:

...............................................................................................................

नाम                                       धर्म

पिता का नाम                               जाति

स्थायी पता                                 जन्म का वर्ष

पकड़े जाने से पूर्व अंतिम पता                 आयु

लिंग

 

पूर्व का संस्थागत/केस इतिवृत तथा व्यक्तिगत देखरेख योजना, यदि कोई हो,

परिवार

परिवार के सदस्य

नाम

आयु

स्वास्थ्य

शिक्षा

उप जीविका

मासिक आय

विकलांगता

अन्य कोई ब्यौरा, यथा सामाजिक आदतें

पिता

 

 

 

 

 

 

 

 

सौतेला पिता

 

 

 

 

 

 

 

 

माता

 

 

 

 

 

 

 

 

सौतेली माता

 

 

 

 

 

 

 

 

भाई-बहन

 

 

 

 

 

 

 

 

अन्य कोई विधिक संरक्षक/ नातेदार

 

 

 

 

 

 

 

 

 

यदि विवाहित हो तो सुसंगत विशिष्टियां

अन्य नजदीकी रिश्तेदार या इच्छुक एजेंसी ....................................................................

धर्म के प्रति दृष्टिकोण, गृह की सामान्य एवं आचार संहिता इत्यादि......................................

समाजिक और आर्थिक स्थिति ....................................................................................

परिवार के सदस्यों का अपचारिता रिकार्ड.......................................................................

वर्तमान जीवन दशा ................................................................................................

माता-पिता/माता-पिता और बच्चों के बीच विशेषकर अन्वेषणाधीन किशोर/किशोरी के साथ संबंध ....................................................................................................................

............................................................................................................................

अन्य महत्वपूर्ण कारक, यदि कोई हो ..........................................................................

किशोर का इतिवृत

मानसिक स्थिति

(मौजूदा और विगत) ...............................................................................................

शारीरिक स्थिति

(मौजूदा और विगत) ................................................................................................

आदतें, रूचि

(नैतिक, आमोद-प्रमोदात्मक इत्यादि)...........................................................................

उत्कृष्ठ लाक्षणिक और व्यक्तित्व विषयक विशेषताएं..........................................................  ............................................................................................................................

साथी और उनका प्रभाव ............................................................................................

बिना अनुमति गृह न्याग का ब्यौरा, यदि कोई हो ..........................................................

विद्यालय (विद्यालय के अध्यापकों, सहपाठियों के प्रति किशोर/किशोरी का और उसके प्रति उनका दृष्टिकोण) ............................................................................................................. ............................................................................................................................

कामकाज का रिकार्ड (धारित कार्य, छोड़ देने के कारण, व्यावसायिक अभिरुचियाँ, कार्य या नियोक्ताओं के प्रति दृष्टिकोण) .....................................................................................

आस पड़ोस एवं पड़ोसियों से प्राप्त रिपोर्ट ....................................... घर में अनुशासन के प्रति माता-पिता का दृष्टिकोण और बालक की प्रतिक्रिया ................................................

अन्य कोई अभ्युक्ति...........................................

जाँच का परिणाम

भावनात्मक कारक

शारीरिक दशा

बौद्धिक क्षमता

सामाजिक व आर्थिक कारक

धार्मिक कारक

समस्याओं के संबंध में जताए गए कारण

अपचारिता के कारणों सहित मामले का विश्लेष्ण

परामर्शित विशेषज्ञों की राय

उपचार एवं इसकी योजना के संबंध में परिवीक्षा अधिकारी की सिफारिश

परिवीक्षा अधिकारी/मामला विशिष्ट कार्यकर्ता

प्रपत्र – V

(नियम 15 का उप नियम (5), नियम 92 का उप नियम (2)

जिस माता-पिता/संरक्षक/नातेदार अथवा उपयुक्त व्यक्ति की देखरेख में किशोर/किशोरी को रखा गया हो उसके द्वारा निष्पादित किया जाने वाला बचनबंध/बंध पत्र

चूँकि मैं .....................माता-पिता, संरक्षक, नातेदार या उपयुक्त व्यक्ति होने के नाते, जिसकी देखरेख में ................ (किशोर/किशोरी का नाम) को रखे जाने का आदेश किशोर न्याय बोर्ड ........... द्वारा दिया गया है, उक्त बोर्ड द्वारा मुझे प्रतिभिति सहित ................. रूपये (अंकों में)/ ................. रूपये (शब्दों में) अथवा प्रतिभूति के बिना वचनपत्र/बंधपत्र निष्पादित करने का आदेश दिया गया है, इसलिए मैं अपनी देखरेख में रखे गए उक्त ................. के संबंध में स्वयं को एतद द्वारा आबद्ध करता हूँ। मैं उक्त ................ की समुचित देखरेख की व्यवस्था करूंगा और मैं यह भी वचन देता हूँ कि यह मेरी जिम्मेदारी होगी कि उक्त ................ अच्छा व्यवहार करे और मैं दिनांक ...................... से ........................ वर्ष की अवधि तक निम्नलिखित शर्तो का पालन करूंगा:-

  1. मैं परिवीक्षा अधिकारी/ मामला विशिष्ट कार्यकर्ता के माध्यम से किशोर न्याय बोर्ड को लिखित में पूर्व सूचना दिए बिना अपना निवास स्थान नही बदलूंगा;
  2. मैं किशोर न्याय बोर्ड की लिखित अनुमति प्राप्त किए बिना किशोर/किशोरी को उक्त न्याय बोर्ड के क्षेत्राधिकार की सीमा से बाहर नहीं ले जाउंगा।
  3. मैं उक्त किशोर/किशोरी को प्रतिदिन विद्यालय/उक्त बोर्ड द्वारा यथा अनुमोदित व्यवसाय के लिए भेजूंगा, वशर्ते मेरे नियंत्रण से परे किन्ही परिस्थितियों के कारण मैं ऐसा करने में असमर्थ न हो जाऊं;
  4. मैं उक्त किशोर/किशोरी को नियमित रूप से उपस्थिति केंद्र पर भेजूंगा बशर्ते मेरे नियंत्रण से परे किन्ही परिस्थितियों के कारण मैं ऐसा करने में असमर्थ न हो जाऊं;
  5. जब कभी बोर्ड द्वारा ऐसी अपेक्षा की जाएगी मैं तुरन्त उसे रिपोर्ट करूंगा;
  6. यदि मेरी देखरेख में रखे गए किशोर/किशोरी ने बोर्ड के आदेशों का पालन नहीं किया या उसका व्यवहार मेरे नियंत्रण से बाहर हो गया तो मैं उसे बोर्ड के समक्ष प्रस्तुत करूंगा;
  7. मैं परिवीक्षा अधिकारी/मामला विशिष्ट कार्यकर्ता को अपना पर्यवेक्षकीय दायित्व निभाने के लिए हर आवश्यक सहायता प्रदान करूंगा;
  8. मैं वचन देता हूँ कि उपर्युक्त शर्तो के पालन में मुझसे कोई चुक हो जाने पर मैं, यथास्थिति, उपर्युक्त कार्रवाई के लिए बोर्ड के समक्ष उपस्थित होने या सरकार को ............ रूपये (अंको में) (................. दिनांक ................. (माह) 20 .......... (वर्ष)।

 

वचनबंध/बंधपत्र निष्पादित करने वाले व्यक्ति का हस्ताक्षर

मेरे समझ हस्ताक्षर किया गया

प्रधान मजिस्ट्रेट, किशोर न्याय बोर्ड

यदि किशोर न्याय बोर्ड कोई अतिरिक्त शर्त/शर्ते जोड़ना चाहे तो उसे/उन्हें समुचित संख्यांक देते हुए जोड़ा जा सकेगा।

(जहाँ प्रतिभूति सहित बंधपत्र निष्पादित नहीं किया जता हो, वहाँ निम्नलिखित जोड़े)

मैं/हम .....................निवासी ....................(निवासी स्थान का पूरा पता) इस वचनबंध/बंधपत्र की शर्तो के पालन हेतु उक्त ................. (वचनबंध/बंधपत्र निष्पादित करने वाले व्यक्ति का नाम) के लिए स्वयं को एतद द्वारा प्रतिभू घोषित करता हूँ/करते है। यदि इन शर्तो के पालन में .............. (वचनबंध/बंधपत्र निष्पादित करने वाले व्यक्ति का नाम) से कोई चूक होती है तो मैं/हम संयुक्त रूप से अथवा अलग-अलग सरकार को ................. रूपये (अंको में).............. रूपये (शब्दों में) अदा करूंगा/करेंगे .......................... की उपस्थिति में .................. दिनांक ........... (माह) 20 ...................... (वर्ष) को निष्पादित।

प्रतिभू (प्रतिभूगण) के हस्ताक्षर

(मेरे समझ हस्ताक्षर किया गया)

प्रधान मजिस्ट्रेट, किशोर न्याय बोर्ड

प्रपत्र – VI

[नियम 15 (6) तथा नियम 92 (2)]

किशोर/बालक द्वारा मुचलका

उस किशोर/बालक द्वारा हस्ताक्षरित किया जाने वाला मुचलका जिसे अधिनियम की धारा .......... की उपधारा ........... के खंड ........... के अधीन आदेश दिया गया हो

चूँकि, किशोर न्याय (बालकों की देख-रेख और संरक्षण) अधिनियम, 2000 की धारा .......... के अधीन किशोर न्याय बोर्ड/बाल कल्याण समिति ......... द्वारा मुझे ............. निवासी ............... (पूरा ब्यौरा दें यथा मकान नं. सड़क, गाँव/शहर, तहसील, जिला, राज्य) को अपने मूल निवास स्थान पर वापस भेज दिया गया है/ प्रत्यावर्तित कर दिया गया है और इस नियमावली के नियम ............ उपनियम .............. तथा नियम ......... के उपनियम ........ के अधीन मुचलका भरने पर मुझे इसमें नीचे दी गई शर्तो का पालन करना है। इसलिए अब मैं सत्यनिष्ठा से यह वचन देता हूँ कि....................अवधि के दौरान इन शर्तो का पालन करूंगा।

मैं एतद द्वारा स्वयं को निम्नलिखित से आबद्ध करता हूँ:

  1. ............. अवधि के दौरान मैं सामान्यत: उस गाँव/शहर/जिला को छोड़कर कहीं नहीं जाउंगा, जहाँ मुझे भेजा जा रहा है और उक्त बोर्ड/समिति की पूर्वानुमति के बिना न तो .......... लौटूंगा और न ही उक्त जिला से बाहर कहीं जाउंगा।
  2. उक्त अवधि के दौरान उस गाँव/शहर में अथवा उक्त जिला में जहाँ मुझे भेजा जा रहा है, स्कूल/व्यावसायिक प्रशिक्षण में भाग लूंगा।
  3. उक्त जिला में किसी अन्य स्थान पर स्कूल/व्यावसायिक प्रशिक्षण में भाग लेने की स्थिति में, मैं बोर्ड/समिति को अपने सामान्य निवास स्थान से अवगत रखूंगा।

मैं एतद द्वारा यह अभिस्वीकारकरता हूँ कि मैं उपर्युक्त शर्तों, जो मुझे पढ़कर सुनाया/समझाया गया है, से अवगत हूँ और मैं इन्हें स्वीकार करता हूँ।

(किशोर/बालक का हस्ताक्षर/अंगूठे का निशान)

प्रमाणित किया जता है कि उपर्युक्त आदेश में विनिर्दिष्ट शर्तों................. (किशोर या किशोरी/बालक का नाम) को पढ़कर सुना या समझा दी गई है तथा उसने उन्हें ऐसी शर्तों के रूप में स्वीकार किया है, जिन पर उसकी सुरक्षित अभिरक्षा रद्द की जा सकती है।

तदनुसार प्रमाणित किया जाता है कि उक्त किशोर या किशोरी/बालक को ............. (दिनांक) को छोड़/रिहा कर दिया गया है।

प्रमाणित करने वाले प्राधिकारी अर्थात्

संस्था के प्रभारी अधिकारी का

हस्ताक्षर एवं पदनाम

प्रपत्र – VII

(नियम 17 का उप नियम 9)

उन्मोचन आदेश

मैं ........................ (उन्मोचन प्राधिकारी का नाम एवं पदनाम)...................... राज्य सरकार/ संध राज्य क्षेत्र प्रशासन, इस आदेश के द्वारा ..................... जिसे किशोर न्याय (बालकों की देखरेख एवं संरक्षण) अधिनियम 2000 के अधीन ............. (माह) 20 .............. (वर्ष) को ........... अवधि के लिए संप्रेक्षण गृह/विशेष गृह/उत्तर रक्षा गृह में निरुद्ध करने/ रखने का आदेश दिया गया था और जिसे अब दिनांक .................. को उक्त गृह ............. से उन्मोचित किए जाने की अनुमति देता हूँ।

यह आदेश आगे दर्शाई गई शर्तो के अध्यधीन दिया गया है और इनमें से किसी भी शर्त को भंग किए जाने की स्थिति में यह रद्द किये जाने योग्य होगा।

उन्मोचन प्राधिकारी

के हस्ताक्षर व पदनाम

दिनांक:-

स्थान:-

शर्तें

  1. उन्मोचित व्यक्ति निरुद्ध किए जाने की अवधि के समाप्त होने तक, यदि यह माफ़ी उससे पूर्व ही रद्द ण की गई हो, ................. में जाकर ................. के पर्यवेक्षण एवं प्राधिकार में रहेगा/रहेगी।
  2. वह ................ की सहमति से बिना उस स्थान या उक्त .................... द्वारा बताए गए किसी अन्य स्थान से कहीं नहीं जाएगा/ जाएगी।
  3. वह स्कूल में/ व्यावसायिक प्रशिक्षण पर या अन्यथा कहीं समयनिष्ठ और नियमित उपस्थिति के संबंध में उक्त ......... के अनुदेशों का पालन करेगा/करेगी।
  4. वह ..............स्थित उपस्थिति केंन्द्र में नियमित रूप से उपस्थित होगा/होगी।
  5. वह कोई भी अपराध करने से बचेगा/बचेगी और ............ के लिए समाधान परक दंग से सीधा-सादा एवं परिश्रमी जीवन व्यतीत करेगा/करेगी।
  6. उसके द्वारा किसी भी उपर्युक्त शर्त को भंग किए जाने की स्थिति में एतदद्वारा निरोध की अवधि की दी गई माफ़ी रद्द किए जाने योग्य होगी और माफ़ी रद्द किए जाने पर उसके साथ किशोर न्याय (बालकों की देखरेख एवं संरक्षण) अधिनियम 2000 की धारा 59 की उप धारा (3) के अनुसार व्यवहार किया जाएगा।

मैं एतद द्वारा यह अभिस्वीकार करता/करती हूँ कि मैं उपर्युक्त शर्तों से अवगत हूँ जो मुझे पढ़कर सुनाई/समझाई गई है और मैं इन्हें स्वीकार करता हूँ/करती हूँ।

(उन्मोचित किशोर/किशोरी

के हस्ताक्षर या अंगूठे का निशान)

प्रमाणित किया जाता है कि उपर्युक्त आदेश में विनिर्दिष्ट शर्तो ......................... (किशोर या किशोरी/बालक का नाम) को पढ़कर सुनाई/समझाई गई है तथा उसने इन्हें ऐसी शर्तो के रूप में स्वीकार किया है जिनके आधार पर उसके निरोध की अवधि को रद्द किया जा सकेगा|

तदनुसार प्रमाणित किया जाता है कि उपर्युक्त किशोर या किशोरी/ बालक को ................... को उन्मोचित किया गया है

प्रमाणित करने वाले प्राधिकारी

अर्थात् संस्था के प्रभारी

अधिकारी के हस्ताक्षर एवं पदनाम

प्रपत्र – VIII

[नियम 27 (18)]

पर्यवेक्षण आदेश

जब बच्चे को उसके माता-पिता, संरक्षक या किसी अन्य उपयुक्त व्यक्ति की देखरेख में रखा जाए

---------------------- 20 ---------------------------- का मामला संख्या -------------------------------

चूँकि, आज के दिन यह पाया गया है कि ____________(बालक का नाम) को देखरेख व संरक्षण की आवश्यकता है तथा __________ (नाम) पता ______________ तथा उक्त --------------- (नाम) द्वारा बंधपत्र निष्पादित किए जाने पर उसे उसकी देखरेख एवं पर्यवेक्षण में रखा गया और समिति का समाधान हो गया है कि उसे पर्यवेक्षण में रखने का आदेश पारित करने से उक्त बालक के साथ व्यवहार करना समीचीन है।

इसलिए एतदद्वारा उक्त बालक को निम्नलिखित शर्तो के अध्यधीन ________ अवधि के लिए ______ (नाम) निवासी __________ (पता) के पर्यवेक्षण में रखा जाए:

  1. जब कभी बंधपत्र निष्पादित करने वाले व्यक्ति से अपेक्षा की जाए, आदेश तथा --------------- द्वारा निष्पादित बंधपत्र यदि कोई हो, की प्रतियों के साथ बालक को समिति के समक्ष प्रस्तुत किया जाएगा।
  2. बालक को उपर्युक्त माता-पिता/संरक्षक/ उपयुक्त व्यक्ति के पर्यवेक्षण में रखा जाएगा।
  3. बालक ------------ अवधि के लिए ----------------- पर निवास करेगा।
  4. बालक को समिति की अनुमति के बिना ------------- के जिला क्षेत्राधिकार से बाहर भीं जाने दिया जाएगा।
  5. बालक नियमित रूप से विद्यालय जाएगा/ईमानदारी से आजीविका कमाने का प्रयास करेगा।
  6. जिस व्यक्ति की देखरेख में बालक को रखा जाएगा, वह उक्त बालक की समुचित देखरेख, शिक्षा व कल्याण की व्यवस्था करेगा।
  7. बालक को अवांछनीय तत्वों के संपर्क में आने की अनुमति नही दी जाएगी तथा उसे कानून का उल्लघंन करने से रोका जाएगा।
  8. बालक को नशीली औषधियों अथवा नशीले पदार्थ लेने या अन्य किसी प्रकार का नशा करने से रोका जाएगा।
  9. उपर्युक्त शर्तों के सम्यक अनुपालन के लिए समिति द्वारा समय-समय पर दिए जाने वाले निर्देशों का पालन किया जाएगा।

-----------------दिनांक --------------------- (माह) 20 --------------------------- (वर्ष)

(हस्ताक्षर)

अध्यक्ष, बाल कल्याण समिति

अतिरिक्त शर्ते यदि कोई हों, बाल कल्याण समिति द्वारा अंत:स्थापित की जा सकेगी।

प्रपत्र – IX

[नियम 27 (18) तथा नियम 92 (2)]

माता-पिता अथवा उपयुक्त व्यक्ति जिसे बालक सुपुर्द किया जाता हो,

द्वारा वचनबंध

मैं ........................ निवासी म. नं. .................... गली ................... गाँव/शहर ................... जिला ................ राज्य .................. एतदद्वारा घोषित करता हूँ कि (बालक का नाम) आयु ................... की देखरेख का दायित्व संभालने का इच्छुक हूँ:

(i) यदि उसका आचरण असंतोषजनक हुआ तो मैं तत्काल समिति को सूचित करूंगा।

(ii) जब तक यह बालक मेरी देखरेख में रहेगा, तब तक मैं उसके कल्याण एवं शिक्षा के लिए यथासंभव सर्वोत्तम प्रयास करूंगा और उसकी समुचित देखरेख की व्यवस्था करूंगा।

(iii) उसके बीमार होने पर निकटवर्ती अस्पताल में उसकी समुचित चिकित्सा कराई जाएगी|

(iv) मैं यह वचन देता हूँ कि जब कभी अपेक्षा की जाएगी मैं उक्त बालक/बालिका को सक्षम प्राधिकारी के समक्ष प्रस्तुत करने का वचन देता हूँ।

......................... (दिनांक)......................... (माह) 20 ......................... (वर्ष)

हस्ताक्षर

गवाह (गवाहों) के हस्ताक्षर और पता

(मेरे समक्ष हस्ताक्षर किए गए)

अध्यक्ष, बाल कल्याण समिति

प्रपत्र – X

[नियम 27 (19)]

जाँच के लंबित रहने के दौरान अल्पकाल के लिए रखे जाने का आदेश

बालक का नाम                              :

लिंग                                       :

आयु                                       :

पिता का नाम                               :

माता का नाम                               :

पता                                       :

संगठन/संस्था द्वारा प्राप्त किए जाने की तारीख   :

प्रस्तुत करने वाला                           :

इस आदेश द्वारा आपको यह प्राधिकार व निर्देश दिया जाता है कि आप उक्त बालक को अपने प्रभाराधीन स्वीकार करें और उसे न्याय (बालकों की देखरेख और संरक्षण) अधिनियम 2000 की धारा 33 (1) के अधीन आश्रय गृह/बाल गृह में रखें।

अगली तारीख:

(हस्ताक्षर)

अध्यक्ष/सदस्य

बाल कल्याण समिति

प्रपत्र – XI

[नियम 27 का उप नियम (20)]

किसी संस्था को बालक सुपुर्द किए जाने का आदेश

प्रभारी अधिकारी

चूँकि ................. (दिनांक) ................. (माह) 20 ............... (वर्ष) को किशोर न्याय (बालकों की देखरेख और संरक्षण) अधिनियम 2000 की धारा 33 (4) के अधीन देखरेख व संरक्षण में रह रहे ................. (बालक का नाम), पुत्र/पुत्री ..................... आयु ............. निवासी ........... को ................... अवधि के लिए बाल गृह/आश्रय गृह ................... में रखे जाने का आदेश बाल कल्याण समिति द्वारा दिया गया है।

एतदद्वारा आपको यह प्राधिकार दिया जाता है तथा आपसे यह अपेक्षा की जाती है कि आप उपर्युक्त आदेश के विधिवत कार्यान्वयन हेतु उक्त बालक को अपने प्रभाराधीन स्वीकार करें और उसे बाल गृह/आश्रय गृह ................. में रखें।

मेरे हस्ताक्षर एवं कल्याण समिति की मुहर से दिया गया।

....................... (दिनांक) ........................... (माह) 20 .......................... (वर्ष)

(हस्ताक्षर)

अध्यक्ष/सदस्य

बाल कल्याण समिति

अनुलग्नक:

आदेशों की प्रतियाँ, गृह और पूर्व रिकॉर्ड की विशिष्टियां, मामले का इतिवृत्त तथा व्यक्तिगत देखरेख योजना, जो भी लागू हो।

प्रपत्र – XII

[नियम 28 (1)]

जाँच आदेश

सेवा में,

बाल कल्याण अधिकारी/स्वैच्छिक संगठन का प्रभारी व्यक्ति/ सामाजिक कार्यकर्ता/ मामला

विशिष्ट कार्यकर्ता

चूँकि किशोर न्याय (बालकों की देखरेख और संरक्षण) अधिनियम, 2000 की धारा ............... के अधीन इस समिति के समक्ष प्रस्तुत किए गए ............... (बालक का नाम), आयु (लगभग) ........... वर्ष, पुत्र/पुत्री ................... निवासी .................. के संबंध में ............. से किशोर न्याय (बालकों की देखरेख और संरक्षण) अधिनियम 2000 की धारा .............. के अधीन रिपोर्ट प्राप्त हुई है।

इसलिए आपको एतदद्वारा यह निदेश दिया जाता है कि आप उक्त बालक की सामाजिक एवं पारिवारिक पृष्ठभूमि की जाँच करके अपनी जाँच रिपोर्ट ................ को या उससे पहले अथवा इस समिति द्वारा अनुज्ञेय समय सीमा के भीतर प्रस्तुत करें।

आपको एतदद्वारा यह निदेश दिया जाता है कि आप यदि आवश्यक हो तो, बाल मनोविज्ञान, मनोचिकित्सा उपचार या परामर्श के किसी विशेषज्ञ से परामर्श कर उनकी राय जाने तथा अपनी जाँच रिपोर्ट के साथ ऐसी रिपोर्ट भी प्रस्तुत करें।

आपको एतदद्वारा निदेश दिया जाता है कि आप उक्त किशोर के चरित्र एवं सामाजिक पूर्ववृत्त की जाँच करें और अपनी सामाजिक अन्वेषण रिपोर्ट तारीख ................ को या उससे पहले अथवा बोर्ड/ समिति द्वारा अनुज्ञेय समय सीमा के भीतर प्रस्तुत करें।

..................... (दिनांक) ...................... (माह) 20 ........................ (वर्ष)

(हस्ताक्षर)

अध्यक्ष/सदस्य

बाल कल्याण समिति

मुहर:

प्रपत्र – XIII

[नियम 28 (3); 33 (3) (ज) (ii); और 33 (4) (च): 80 (1) (क) और (2)]

जाँच-रिपोर्ट का प्रपत्र

क्रम संख्या ...............................................

बाल कल्याण समिति .............................. (पता) के समक्ष प्रस्तुत।

मामला संख्या

संबद्ध सरकारी विभाग/ स्वैच्छिक संगठन

देखरेख और संरक्षण के जरूरतमंद बालक की कोटि:

नाम                                       धर्म:

पिता का नाम                               जाती:

स्थायी पता                                 जन्म का वर्ष:

अंतिम निवास का पता                       आयु:

लिंग:

पिछली संस्थागत/मामले का इतिवृत्त और व्यक्तिगत देखरेख योजना, यदि कोई हो

परिवार

परिवार के सदस्य

नाम

आयु

स्वास्थ्य

शिक्षा

व्यवसाय

मासिक आय

विकलांगता

अन्य कोई ब्यौरा यथा सामाजिक आदतें

पिता

 

 

 

 

 

 

 

 

सौतेला पिता

 

 

 

 

 

 

 

 

माता

 

 

 

 

 

 

 

 

सौतेला माता

 

 

 

 

 

 

 

 

सहोदर भाई-बहन

 

 

 

 

 

 

 

 

अन्य कोई विधिक संरक्षक/ नातेदार

 

 

 

 

 

 

 

 

 

यदि विवाहित हो तो सुसंगत विशिष्टियां

......................................................................................................... अन्य इच्छुक

नजदीकी रिश्तेदार या एजेंसी.......................................................................................

धर्म तथा गृह की सामान्य एवं नैतिक संहिता इत्यादि के प्रति दृष्टिकोण ...............................

सामाजिक एवं आर्थिक स्थिति ..............................................

परिवार के सदस्यों का अपचारिता रिकॉर्ड ......................................................................

मौजूदा जीवन दशा .......................................................

माता-पिता/ माता-पिता एवं बालकों, विशेषकर उक्त बालक के साथ संबंध ............................

अन्य कोई महत्वपूर्ण कारक, यदि कोई हो ....................................................................

बच्चे का पूर्ववृत्त

मानसिक स्थिति

(मौजूदा एवं विगत)...................................................................................................

शारीरिक स्थिति

(मौजूदा एवं विगत) ................................................................................................

आदतें एवं रुचियाँ

(नैतिक, मनोरंजनात्मक इत्यादि) ................................................................................

चरित्र एवं व्यक्तित्व की अन्य उल्लेखनीय विशेषताएं .......................................................

साथी एवं उनके प्रभाव ..............................................................................................

बिना अनुमति के गृह से बाहर रहने का मामला, यदि कोई हो ..........................................

............................................................................................................................

विद्यालय (विद्यालय, अध्यापकों, सहपाठियों के प्रति बालक का और उसके प्रति उनका दृष्टिकोण) .......................................................................................................................

कामकाज का रिकॉर्ड (किए गए कार्य, छोड़ने के कारण, व्यवसाय संबंधी अभिरुचि, कार्य अथवा नियोक्ताओं के प्रति दृष्टिकोण)

पास-पड़ोस एवं पड़ोसियों से प्राप्त रिपोर्ट .......................................................................

घर में अनुशासन बनाए रखने के प्रति माता-पिता का दृष्टिकोण और बालक की प्रतिक्रिया

............................................................................................................................

कोई अन्य अभ्युक्ति .................................................................................................

जाँच के परिणाम

भावनात्मक कारक :

भौतिक परिस्थितियाँ :

बौद्धिक क्षमता :

सामाजिक एवं आर्थिक कारक :

धार्मिक कारक :

बालक के देखरेख एवं संरक्षण का जरूरतमंद होने के कारण :

परामर्शित विशेषज्ञों की राय :

बालक को प्रदान की जाने वाली मनोवैज्ञानिक सहायता, पुनर्वास और पुनर्समेकन सेवाओं के संबंध में बाल कल्याण अधिकारी/ मामला विशिष्ट कार्यकर्ता/ सामाजिक कार्यकर्ता की सिफारिश तथा सुझाई गई योजना।

बाल कल्याण अधिकारी/ मामला विशिष्ट कार्यकर्ता/ सामाजिक कार्यकर्ता का हस्ताक्षर

प्रपत्र – XIV

[नियम 33 (3) (घ)]

बालक को कानूनी रूप से दत्तक ग्रहण घोषित करने संबंधी आदेश

  1. किशोर न्याय (बालकों की देख-रेख और संरक्षण) अधिनियम, 2000 की धारा ....... की उपधारा .......... तथा इस नियमावली से नियम ......... के उप-नियम ....... के अधीन गठित बाल कल्याण समिति ............ में निहित शक्तियों का प्रयोग करते हुए अध्यक्ष, बाल कल्याण समिति .......... के (दिनांक) के आदेश ......... के द्वारा विशिष्ट दत्तक ग्रहण एजेंसी ......... (नाम व पता) की अभिरक्षा में रखे गए ....... (दिनांक) को जन्मे ........ अवयस्क को आगे दिए गए ब्यौरे के आधार पर दत्तक ग्रहण के लिए विधिक रूप से योग्य घोषित किया गया है:

(क) बाल कल्याण अधिकारी/सामाजिक कार्यकर्ता/मामला विशिष्ट कार्यकर्ता द्वारा की गई जाँच/ पारिवारिक पृष्ठभूमि का अध्ययन

(ख) माता –पिता द्वारा निष्पादित अभ्यर्पण के दस्तावेज और इस नियमावली के नियम-21 के उपनियम-12 (ड.) और (ग) के अधीन समितियों की उपस्थिति में हस्ताक्षरित अभ्यर्पण विलेख

(ग) इस नियमावली के नियम-21 के उपनियम-11 (छ) (iii) के अधीन विशेष दत्तक एजेंसी द्वारा प्रस्तुत घोषणा।

2. ……(विशिष्ट दत्तक ग्रहण एजेंसी का नाम) किशोर न्याय (बालकों की देखरेख और संरक्षण) अधिनियम, 2000 तथा तत्संबंधी नियमों में विनिर्दिष्ट सभी शर्तो को पूरा करेगा और इस अवयस्क के संबंध में समिति एवं .............. राज्य सरकार के संबंधित विभाग द्वारा यथापेक्षित दत्तक ग्रहण डिक्री/संरक्षकता आदेश की प्रति प्रस्तुत करेगा

अध्यक्ष/सदस्य

बाल कल्याण समिति

दिनांक:

स्थान:

विशिष्ट दत्तक ग्रहण एजेंसी द्वारा संपन्न किए जाने के लिए।

 

(1) मैंने किशोर न्याय (बालकों की देखरेख और संरक्षण) अधिनियम, 2000 का अध्याय - III एवं IV तथा तदधीन नियमों को पढ़ एवं समझ लिया है और मैं उक्त अवयस्क का दत्तक ग्रहण कराते समय इन उपबंधो से आबद्ध होने/ पालन करने के लिए सहमत हूँ।

(2) मै यह घोषणा भी करता हूँ कि मेरे द्वारा दिनांक ....................... को प्रस्तुत घोषणा में उल्लिखित ब्यौरा सत्य एवं सही है। यदि वे असत्य अथवा गलत पाए जाते है तो समिति को यह अधिकार है कि वह ............................... (अवयस्क का नाम) के रिहाई आदेश को निलंबित कर उक्त अवयस्क को अपने समक्ष प्रस्तुत किए जाने को कहे।

बाल कल्याण अधिकारी/ सामाजिक कार्यकर्ता

दिनांक:

स्थान:

प्रपत्र – XV

[नियम 33 (4) (ग)]

अभ्यर्पण विलेख

मैं ....................................पुत्र अथवा पुत्री .................................... निवासी ............. सामाजिक कारणों से/एकल/ बीमार/ नि:शक्त होने के कारण लगभग .................. वर्ष के अपने बालक (नाम, यदि कोई हो) .......................... की देखभाल करने की स्थिति में नहीं हूँ। मुझे बाल कल्याण अधिकारी/ सामाजिक कार्यकर्ता (नाम) ................ तथा बाल कल्याण समिति ............... द्वारा मेरे बच्चे के अभ्यर्पण के परिणामों के बारे में बताया गया है। इन सभी तथ्यों को पूरी तरह जानते हुए मैं आज दिनांक ............... को समिति के समक्ष अपने बच्चे को अभ्यर्पित कर रहा/ रही हूँ। उक्त तिथि से दो माह के भीतर यदि मैं अपने बच्चे को वापस लेने के अपने निर्णय का पुनरीक्षण नहीं करता/ करती हूँ तथा इसके लिए उक्त समिति से संपर्क नहीं करता/ करती हूँ तो समिति मेरे बच्चे को दत्तक ग्रहण हेतु वैध होने की घोषणा करेंगी तथा आगे मेरा अपने बच्चे पर कोई दाया नही होगा।

माता-पिता/ संरक्षक का हस्ताक्षर

दिनांक:

मैंने .......................... बाल कल्याण अधिकारी/ सामाजिक कार्यकर्ता ने दिनांक ............ को संबंधित माता-पिता/ संरक्षक को बच्चे के अभ्यर्पण की प्रक्रिया तथा परिणामों से अवगत करा दिया है।

बाल कल्याण अधिकारी/ सामाजिक कार्यकर्ता का हस्ताक्षर

दिनांक:

(मेरे समक्ष हस्ताक्षरित)

अध्यक्ष/ सदस्य, बाल कल्याण समिति

प्रपत्र – XVI

[नियम 35 (3)]

(क) पालन-पोषण करने वाले देखभालकर्ता का मूल्यांकन

  1. 1. एजेंसी का ब्यौरा

एजेंसी का नाम

पता

टेलीफोन नं.

फैक्स

ई-मेल

सामाजिक कार्यकर्ता का नाम

टेलीफोन नं.

तारीख ..................... (प्रपत्र भरने की)

  1. 2. आवेदक का ब्यौरा

उपनाम

पूरा नाम

जन्म तिथि

धर्म

घर पर बोली जाने वाली भाषा/ भाषाएँ

व्यवसाय

कार्य की प्रकृति

कार्य के घन्टे

पता

टेलीफोन नं.

  1. 3. पसन्द किए गए बालक का ब्यौरा

देखभालकर्ता किस प्रकार के बालक के पालन-पोषण पर विचार करेगा।

(देखभालकर्ता के साथ पूर्ण विचार-विमर्श के पश्चात भरा जाए)

आयु वर्ग 2 वर्ष से कम आयु 3-6 वर्ष 7 – 12 वर्ष  13- 15 वर्ष 16 -18 वर्ष

अवधि

क्रम सं. स्थापना का प्रकार

(i) दत्तक ग्रहण – पूर्व

(ii) आपातकालीन

(iii) अल्प-अवधि

(iv) मूल्यांकन

(v) दीर्घ-अवधि

आवेदक किस बालक की देखभाल कर सकता है (कृपया चिन्हित करें)

वह बालक जो:

(i) उपेक्षित है

(ii) अनाथ है

(iii) शारीरिक रूप से नि:शक्त है

(iv) मानसिक रूप से नि:शक्त है

(v) बधिर है

(vi) मूक है

(vii) विशेष शिक्षा का जरूरतमंद है

(viii) सीखने में कठिनाई है

(ix) शारीरिक रूप से उत्पीड़ित है

(x) यौन उत्पीडन का शिकार है

(xi) जो आसानी से दूसरों से संबंध स्थापित नहीं करता

(xii) जिसे नियंत्रण की जरूरत है/ जो प्राधिकारी की अवज्ञा कर सकता है

(xiii) बलात्कार/ कौटुंबिक व्याभिचार से उत्पन्न बालक

(xiv) जिसके माता-पिता रोग से पीड़ित है

(xv) जिसके माता-पिता एच.आई.बी. पॉजिटिव के शिकार है

(xvi) जिसके माता-पिता एड्स रोग के रोगी है

(xvii) जिसके माता-पिता शराबी है

(xviii) नशीली दवाओं के आदी है

(xix) कारागार में है

(xx) त्यागे हुए बच्चे

(xxi) दूसरी जाति के है

(xxii) भिन्न धर्म के है

  1. 4. परिवार की संक्षिप्त रूपरेखा

नाम

लिंग

लगभग

व्यवसाय

शिक्षा

आवेदक से संबंध

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(व्यक्तित्व, पारिवारिक जीवन, अनुभव आदि का ब्यौरा दें परिवार के ऐसे विशिष्ट गुणों को भी उजागर करें, जो बालक की आवश्यकताओं से मेल खाते हों| ब्यौरे ऐसे होने चाहिए जिससे विनिर्दिष्ट बालक के साथ संभावित मिलान कर प्रारंभिक पहचान करने में सहूलियत हो)

आवास (घर)

प्रकार, आकार, अपना/ किराए का स्थान, सुविधाओं आदि का ब्यौरा

पास-पड़ोस

संरचना, सुख-सुविधाएँ, सार्वजनिक यातायात के साधन आदि का ब्यौरा

आवेदक की पहचान सत्यापन

निवास स्थान

निवास की अवधि

राष्ट्रीयता

वैवाहिक स्थिति

(विवाह की तारीख/ विवाह हुए कितने वर्ष हो चुके है)

क्या आवेदक में से कोई पूर्व में विवाह किया है? ब्यौरा दें

यदि पूर्व के विवाह से बच्चे है तो उनका ब्यौरा

देखे गए दस्तावेज तथा उन्हें देखने की तारीख विनिर्दिष्ट करें

आजीविका का इतिवृत्त

शिक्षा, रोजगार, स्वैच्छिक कार्य,अंशकालीन कार्य, अवकाश क्रियाकलाप का ब्यौरा

एजेंसी की जाँच

चिकित्सा जाँच

पुलिस जाँच

नियोक्ता

व्यक्तिगत संदर्भ (दो व्यक्तियों से)

दो संदर्भ व्यक्तियों के साक्षात्कार के पश्चात यह खण्ड भरा जाए और इन साक्षात्कारों से प्राप्त सूचनाओं में निम्नलिखित शामिल होनी चाहिए:

  • कितने समय से जानते है
  • आवेदक से संबंध
  • ............... में संलग्न कार्यों को निष्पादित करने की आवेदक की योग्यता का साक्ष्य दें

बालकों की देखरेख

सुरक्षित एवं देखरेख वाला वातावरण प्रदान करना

पड़ोसी के रुप में आवेदक

अभिरुचि, प्रतिभा, व्यक्तित्व

  • सामाजिक कार्यकर्ता द्वारा इन संदभो का मूल्यांकन

(ख) पारिवारिक पृष्ठभूमि के अध्ययन की रिपोर्ट

उपर्युक्त प्रपत्र में एकत्रित सूचना के आधार पर विशेषीकृत दत्तक ग्रहण एजेंसी के सामाजिक कार्यकर्ता द्वारा तैयार किया गया दस्तावेज अति महत्वपूर्ण होता है, इसलिए पालन-पोषण देखरेखकर्ता (ओं) की पारिवारिक पृष्ठभूमि के अध्ययन की रिपोर्ट में व्यापक रूप से निम्नलिखित सूचना शामिल होनी चाहिए:

  • सामाजिक स्थिति तथा पारिवारिक पृष्ठभूमि
  • घर का विवरण
  • जीवन स्तर, जैसा कि घर में हो
  • घर के सदस्यों के बीच वर्तमान में संबंध
  • पहले से घर में मौजूद बालकों के विकास की स्थिति
  • रोजगार तथा आर्थिक स्थिति
  • स्वास्थ्य का ब्यौरा
  • आस-पड़ोस में उपलब्ध शिक्षा, चिकित्सा,व्यावसायिक प्रशिक्षणों की सुविधाओं का ब्यौरा
  • पालन-पोषण देखभाल हेतु किसी बालक को चाहने के कारण
  • दादा-दादी तथा अन्य संबंधियों का दृष्टिकोण
  • पोष्य बालक के लिए प्रत्याशित योजना
  • पालन-पोषण देखरेखकर्ता (ओं) की विधिक स्थिति
  • प्रशिक्षण लेने की रजामंदी

(ग) आवेदक (आवेदकों) का ब्यौरा

पृष्ठभूमि:

माता-पिता तथा सहोदर भाई-बहनों के ब्यौरे के साथ पारिवारिक संरचना, परिवार के अन्य सदस्यों का महत्वपूर्ण ब्यौरा, बचपन से संबंधित अनुभय आदि

संबंध:

यदि दम्पति है – तो वैवाहिक जीवन की अवधि, सहभागिता रखने में प्रत्येक आवेदक की क्या-क्या गुणवत्ताएं है, कौन सी बात एक-दूसरे के लिए सकारात्मक संबंध बनाता है? संबंध बनाए रखने में आवेदक समस्याओं/तनाव/ क्रोध का सामना किस प्रकार करता है? आवेदक किस तरह एक-दूसरे की सहायता करते है? पालन-पोषण के लिए दिए जाने पर उनका संबंध किस प्रकार प्रभावित होगा, इस बारे में प्रत्येक आवेदक का मूल्यांकन क्या है?

विनिश्चय करना:

इस संबंध में किस तरह से निर्णय लिया जाता है तथा हरेक आवेदक का इस बारे में क्या दृष्टिकोण है? क्या दम्पति के निर्णय लेने की प्रक्रिया में परिवार की व्यापक भागीदारी होती है? यदि हाँ, तो यह दिए जाने वाले बालक को किस तरह से प्रभावित करेगा?

इस भागीदारी की मजबूती और कमजोरियां क्या है?

  • बच्चे
  • बच्चे और उनके माता-पिता के बीच संबंध
  • किसी सहोदर भाई-बहन के पालन-पोषण स्थापन हेतु बच्चों के दृष्टिकोण एवं तत्परता, प्रत्येक बालक और उनके स्वभाव, किसी विशेष प्रतिभा एवं आवश्यकता का वर्णन करें, बालक इस तैयारी आदि में कैसे शामिल किए गए।
  • आवेदकों की सहायता का नेटवर्क:

आवेदकों द्वारा वर्तमान में प्रयुक्त समर्थन प्रणालियों का एक सामान्य ब्यौरा दें, जिसमें स्थल के ब्यौरे सहित परिवार, मित्रों, पड़ोसियों, धार्मिक क्रियाकलापों, सामुदायिक समूहों आदि का विस्तृत ब्यौरा हो।

  1. घर में अथवा घर से बाहर रहने वाले हों। आवेदकों के साथ उनका संबंध, वे कितना समय घर में व्यतीत करते हैं, प्रस्तावित स्थापन के बारे में उनका दृष्टिकोण, स्थापन के लिए स्वीकारोवित आवेदक हेतु कितनी महत्वपूर्ण है?
  2. परिवार की जीवन शैली का वर्णन:

परिवार किसे महत्वपूर्ण समझता है, उदाहरणार्थ धार्मिक और सांस्कृतिक व्यवहार कितने महत्वपूर्ण है, रूपरेखा दें। परिवार में किस तरह की अनुरवित है? सदस्य कैसे अपना समय व्यतीत करते है? व्यक्तिगत स्थान के बारे में परिवार के सदस्यों की क्या अपेक्षाएं है? शिक्षा/ शौक तथा अवकाश क्रियाकलाप पर पूरे परिवार की सहमति को कितना महत्व दिया जाता है?

पालन-पोषण की क्षमताएँ:

आवेदकों का बालकों की देखभाल एवं उनके साथ कार्य करने संबंधी अनुभव। माता-पिता के साथ उनके सामंजस्य का वर्णन करें। बच्चों का विकास कैसे होता है इस बारे में उनकी समझ क्या है?

बचपन के अपने अनुभवों का प्रयोग करते हुए वे पालन-पोषण का कौन सा पैटर्न दोहराएंगे तथा वे क्या परिवर्तन करेंगे? व्यक्ति विशेष बालक की आवश्यकताओं की पूर्ति के लिए अपने खुद के पालन-पोषण शक्तियों/ क्षमताओं के बारे में तथा पालन-पोषण की अपनी कुशलता के बारे में उनकी क्या समझ है। वे अपने बच्चों/दिए गए बच्चों के पालन-पोषण में परिवार के अन्य सदस्यों के सहयोग की कितनी अपेक्षा करते है?

वे किस तरह से सुनिश्चित करेंगे कि कोई बालक उनके परिवार में तथा और अधिक व्यापक सहायता नेटवर्कों के भीतर शारीरिक यौन उत्पीडन से सुरक्षित रहेगा?

अस्वीकार्य व्यवहार को संभालना:

घर में क्या नियम है? आवेदक कैसे अनुमोदन/ अनुमोदन दर्शाते है? वे कौन-कौन से अनुशासनात्मक उपाय करते है? दण्ड के प्रति उनका दृष्टिकोण क्या है? उनके लिए, उनके बच्चों के लिए तथा उनके सहायता नेटवर्क के लिए कौन-कौन से मुद्दे और कठिनाईयां होगी इसके संबंध में उनका अनुमान क्या है? वे बालकों के लिए भावी मुद्दों  एवं कठिनाइयों का क्या पूर्वानुमान लगाते है? वे अपनी जीवन शैली में क्या-क्या परिवर्तन करने का पूर्वानुमान लगाते है?

सामाजिक कार्यकर्ताओं का मूल्यांकन:

प्रपत्र के माध्यम से एकत्रित समस्त सूचना तथा पालन-पोषण कार्य को कार्यान्वित करने के लिए आवेदक की क्षमता के बारे में इसकी महता का इसमें विश्लेष्ण होना चाहिए:

(बालकों से संबंधित तथा बालकों के साथ कार्य करने के संबंध में आवेदकों की कुशलता आवेदक एजेंसी तथा जन्म देने वाले माता-पिताओं के साथ कितनी अच्छी तरह से कार्य करेंगे? आवेदकों के सामर्थ्य तथा संसाधन क्या है तथा वो कौन सा क्षेत्र है जहाँ उन्हें कठिनाई महसूस हो सकती है? सामाजिक कार्यकर्ता और आवेदकों के बीच असहमति का बिंदु को भी यहाँ अभिलिखित किया जाना चाहिए)

10. बाल कल्याण अधिकारी/सामाजिक कार्यकर्ता की सिफारिशें

(हस्ताक्षर)

प्रपत्र – XVII

[नियम 34 (1)]

पालन-पोषण संबंधी देखभाल स्थापन का आदेश

श्री .......................................... तथा श्रीमती .............................. अथवा सुश्री ................... का पुत्र/ पुत्री (नाम एवं पता) ................................. जिसकी आयु लगभग .............. है, को किसी परिवार की देखरेख तथा संरक्षण की जरूरत है।

............................. (पता) संगठन के बाल कल्याण अधिकारी/ सामाजिक कार्यकर्ता सुश्री/ श्री ............. की गृह अध्ययन रिपोर्ट के आधार पर श्री ...................... और श्रीमती ................... या सुश्री ..................... निवासी ......................................... (पूरा पता और सम्पर्क सं.) को पालन पोषण संबंधी देखभाल स्थापन के लिए उपयुक्त व्यक्ति घोषित किया जाता है।

उपर्युक्त ........................ (नाम तथा सम्पर्क सं.) बाल कल्याण अधिकारी/ सामाजिक कार्यकर्ता की देखरेख में ............................... (दिनों/मासों) की अवधि के लिए बालक (नाम) ................ का पालन-पोषण देखभाल गृह में स्थापन किया जाता है।

अध्यक्ष/ सदस्य

बाल कल्याण समिति

प्रपत्र – XVIII

[नियम 43 (5)]

प्रायोजक के स्थापन का आदेश

श्री ...................................... तथा श्रीमती ................................. अथवा सुश्री .................... का/ की पुत्र अथवा पुत्री ..................... किशोर/बालक (नाम एवं पता) जिसकी आयु लगभग .... है, को राज्य/जिला बाल संरक्षण इकाई द्वारा तत्काल देखभाल और संरक्षण के जरूरतमंद जोखिम में रह रहे किशोर/ बालक के रूप में चिन्हित किया गया है। राज्य/ जिला बाल संरक्षण इकाई/ बाल कल्याण अधिकारी/ सामाजिक कार्यकर्ता द्वारा प्रस्तुत जाँच रिपोर्ट के आधार पर यह सिद्ध हुआ है कि उक्त किशोर/ बालक को शिक्षा/ स्वास्थ्य/ पोषण/ अन्य विकासात्मक जरूरतों ............................ (कृपया विनिर्दिष्ट करें) हेतु प्रायोजक सहायता की जरूरत है। उक्त किशोर/ बालक को अवधि (दिवस/ मासों) के लिए .................... रूपये प्रतिमाह और एक बार की प्रायोजक सहायता के रूप में तथा आवश्यक अनुवर्ती कार्रवाई के लिए ...................... (रूपये) निर्मुक्त करने के लिए राज्य/ जिला बाल संरक्षण इकाई को एतदद्वारा निदेश दिया जाता है।

राज्य/ जिला बाल संरक्षण इकाई को यह निदेश भी दिया जाता है कि प्रायोजक सहायता तथा अनुवर्ती कार्रवाई हेतु निबंधन एवं शर्तो स्पष्टत: विनिर्धारित करें।

मुख्य मजिस्ट्रेट, किशोर न्याय बोर्ड/ अध्यक्ष/ सदस्य, बाल कल्याण समिति

प्रति:

राज्य/ जिला बाल संरक्षण इकाई/ राज्य सरकार का संबंधित विभाग

प्रपत्र – XIX

[नियम 44 (4)]

उत्तररक्षा स्थापन का आदेश

किशोर/ बालक (नाम) ...................................................................... पुत्र अथवा पुत्री तारीख ......................... को 18 वर्ष की आयु का हो गया है/ होने जा रहा है। उसे पुनर्वास तथा पुन: एकीकरण के प्रयोजनार्थ अभी भी देखभाल एवं संरक्षण की जरूरत है। उसे पश्चातवर्ती देख-रेख के लिए ................................ (संगठन का नाम) में रखा जाता है। संगठन के प्रभारी को निदेश दिया जाता है कि वह बालक को स्वीकार करें तथा उसे पुनर्वास और सही अर्थो में उसके पुन: एकीकरण के लिए सभी अवसर प्रदान करें। इस व्यक्ति को अधिकतम 21 वर्ष की आयु होने तक ही अथवा समाज की मुख्यधारा से पुन: जुड़ने तक, जो भी पहले, हो, ये सभी अवसर प्रदान किए जाएँगे। संगठन का प्रभारी बाल कल्याण समिति को बालक/ युवक की स्थिति पर अर्धवार्षिक रिपोर्ट भेजेगा।

राज्य/ जिला बाल संरक्षण इकाई को एतदद्वारा निदेश दिया जाता है कि................ (दिन/ मास) अवधि तक उक्त किशोर/ बालक की पश्चातवर्ती देख-रेख की व्यवस्था का प्रबंध करने के लिए आवश्यक अनुवर्ती कार्रवाई करें। राज्य/ जिला बाल संरक्षण इकाई को यह भी निदेश दिया जाता है कि पश्चातवर्ती देख-रेख कार्यक्रम तथा अनुवर्ती कार्रवाई करने के लिए निबंधनो और शर्तो का स्पष्टत: विनिर्धारण करें।

मुख्य मजिस्ट्रेट, किशोर न्याय बोर्ड/ अध्यक्ष/ सदस्य, बाल कल्याण समिति

प्रति: राज्य या जिला बाल संरक्षण इकाई/ राज्य सरकार का संबद्ध विभाग

प्रपत्र – XX

[नियम 57 (8), 61 (1) (न)]

देखरेख एवं संरक्षण के जरूरतमंद बालकों के इतिवृत का प्रपत्र

मामला/ प्रोफाइल सं. .................................................

तारीख एवं समय ......................................................

(क) व्यक्तिगत आंकड़े

  1. नाम
  2. पुरुष/ महिला (उचित कोटि पर सही का निशान लगाएं)
  3. (क) भर्ती के समय आयु

(ख) वर्तमान आयु

कोटि

-    परिवार से अलग किया गया

-    परित्यक्त/ अभित्यक्त

-    उत्पीड़न और हिंसा (ब्यौरा दें) का शिकार

-    भागा हुआ

-    कोई अन्य

  1. धर्म
  2. हिन्दू (अन्य जाति/ पिछड़ी जाति/ अनु. जाति/ अनु. जनजाति)

मुस्लिम/ इसाई/ अन्य (कृपया विनिर्दिष्ट करें)

  1. निवास अवस्थिति शहरी/ अर्द्धशहरी/ ग्रामीण/ मलिन बस्ती/ औद्योगिक क्षेत्र/ अन्य

(कृपया विनिर्दिष्ट करें )

  1. मूल जिला और राज्य
  2. आवास का विवरण:

(i) पक्का भवन/ खपरैल का मकान/ झोपड़ी/ गली में/ अन्य (कृपया विनिर्दिष्ट करें)

(ii) तीन शयनकक्ष का/ दो शयनकक्ष का/ एक शयनकक्ष का/ कोई पृथक शयन कक्ष नहीं

(iii) अपना/ किराए का

  1. बाल कल्याण समिति के समक्ष किशोर किसके द्वारा लाया गया:

(i) पुलिस-स्थानीय पुलिस/ विशेष किशोर पुलिस इकाई/ रेलवे पुलिस/ महिला पुलिस

(ii) परिवीक्षा अधिकारी

(iii) समाज कल्याण संगठन

(iv) सामाजिक कार्यकर्ता

(v) माता-पिता/ संरक्षक (संरक्षकों ) (कृपया संबंध विनिर्दिष्ट करें)

(vi) बालक/ बालिका स्वयं

परिवार छोड़ने के कारण:

(i) माता-पिता/ अभिभावक (कों)/ सौतेले माता-पिता द्वारा दुर्व्यवहार

(ii) रोजगार की खोज में

(iii) मित्र मंडली का प्रभाव

(iv) माता-पिता की असमर्थता

(v) माता-पिता का आपराधिक व्यवहार

(vi) माता-पिता का अलगाव

(vii) गरीबी

(viii) अन्य (कृपया विनिर्दिष्ट करें)

बालक के प्रति किए गए दुरूपयोग के प्रकार:

(i) मौखिक दुरूपयोग- माता-पिता/ सहोदर भाई या बहन/ नियोक्ता/ अन्य (कृपया विनिर्दिष्ट करें)

(ii) शारीरिक दुरूपयोग

(iii) यौन दुराचार-माता-पिता/ सहोदर भाई-बहन/ नियोक्ता/ अन्य (कृपया विनिर्दिष्ट करें)

(iv) अन्य-माता-पिता/ सहोदर भाई-बहन/ नियोक्ता/ अन्य (कृपया विनिर्दिष्ट करें)

बालक के प्रति किए गए बुरा-बर्ताव  के प्रकार:

(i) भोजन न देना-माता-पिता/ सहोदर भाई-बहन/ नियोक्ता/ अन्य (कृपया विनिर्दिष्ट करें)

(ii) निर्दयतापूर्वक पीटा जाना-माता-पिता/ सहोदर भाई-बहन/ अन्य (कृपया विनिर्दिष्ट करें)

(iii) चोट पहुंचाना-माता-पिता/ सहोदर भाई-बहन/ अन्य (कृपया विनिर्दिष्ट करें)

(iv) अन्य-माता-पिता/ सहोदर भाई-बहन/ नियोक्ता/ अन्य (कृपया विनिर्दिष्ट करें)

बालक द्वारा झेला गया शोषण:

(i) बिना वेतन दिए काम कराना

(ii) अल्प (निम्न) मजदूरी देकर अधिक समय तक काम लेना

(iii) अन्य (कृपया विनिर्दिष्ट करें)

प्रवेश होने से पूर्व बालक के स्वास्थ्य की स्थिति:

(i) श्वसन संबंधी व्यतिक्रम-विद्यमान/अज्ञात/ अविद्यमान

(ii) बहरापन-विद्यमान/ अज्ञात/ अविद्यमान

(iii) नेत्र रोग - विद्यमान/ अज्ञात/ अविद्यमान

(iv) दंत रोग - विद्यमान/ अज्ञात/ अविद्यमान

(v) हृदय रोग - विद्यमान/ अज्ञात/ अविद्यमान

(vi) चर्म रोग - विद्यमान/ अज्ञात/ अविद्यमान

(vii) यौन संक्रमित रोग - विद्यमान/ अज्ञात/ अविद्यमान

(viii) तंत्रिका संबंधी रोग - विद्यमान/ अज्ञात/ अविद्यमान

(ix) मानसिक विकलांगता - विद्यमान/ अज्ञात/ अविद्यमान

(x) शारीरिक विकलांगता - विद्यमान/ अज्ञात/ अविद्यमान

(xi) अन्य (कृपया विनिर्दिष्ट करें) - विद्यमान/ अज्ञात/ अविद्यमान

भर्ती होने से पूर्व बालक किसके साथ रहता था

(क) माता-पिता-माता/पिता/ दोनों

(ख) अभिभावक – नातेदार

(ग) मित्र

(घ) बेसहारा (गलियों में)

(ङ) रात्रिकालीन  आश्रय गृह

(च) अनाथालय/ होस्टल/ इसी तरह के अन्य गृह

(छ) अन्य (कृपया विनिर्दिष्ट करें)

बालक से मिलने हेतु माता – पिता का आगमन:

(क) संस्थागत किए जाने के पूर्व –

बार-बार/ यदा-कदा/ विरले/ कभी नहीं

(ख) संस्थागत किए जाने के बाद

बार-बार/ यदा-कदा/ विरले/ कभी नहीं

बालक का अपने परिवार में जाना:

(i) संस्थागत किए जाने के पूर्व –

बार-बार/ यदा-कदा/ विरले/ त्योहारों पर/ गर्मी की छुट्टियों में/ बीमार होने पर/ कभी नहीं

(ii) संस्थागत किए जाने के बाद –

बार-बार/ यदा-कदा/ विरले/ त्योहारों पर/ गर्मी की छुट्टियों में/ बीमार होने पर/ कभी नहीं

18. माता – पिता के साथ पत्र व्यवहार:

(i) संस्थागत किए जाने के पूर्व –

बार-बार/ यदा-कदा/ विरले/ त्योहारों पर/ गर्मी की छुट्टियों में/ बीमार होने पर/ कभी नहीं

(ii) संस्थागत किए जाने के बाद –

बार-बार/ यदा-कदा/ विरले/ त्योहारों पर/ गर्मी की छुट्टियों में/ बीमार होने पर/ कभी नहीं

(ख) बचपन का इतिवृत्त (12 वर्ष की आयु तक)

19. गर्भावस्था के दौरान माँ का भोजन:

(क) पौष्टिक भोजन लिया गया

(ख) सामान्य भोजन

(ग) अपर्याप्त भोजन

20. गर्भावस्था के दौरान स्वास्थ्य:

(क) माँ संक्रामक रोग से संक्रमित हुई

(ख) माँ द्वारा गर्भ निरोधकों का सेवन / प्रयोग किया गया

(ग) एंटीबायटिक (प्रतिजैविक) दवाओं का सेवन

(घ) ऐसा कोई ब्यौरा उपलब्ध नहीं

21. जन्म से संबंधित ब्यौरा:

(क) सामान्य प्रसव/ दीर्घकालीन प्रसव/ शल्य क्रिया द्वारा प्रसव

(ख) कम वजन/ सामान्य वजन/ अधिक वजन

22. प्रतिरक्षण संबंधी ब्यौरा:

23. नि: शक्तता संबंधी ब्यौरा:

(i) बहरापन – जन्मजात/ दुर्घटना/ बिमारी के बाद

(ii) गूंगापन - जन्मजात/ दुर्घटना/ बिमारी के बाद

(iii) शरीरिक नि: शक्तता - जन्मजात/ दुर्घटना/ बिमारी के बाद

(iv) मानसिक नि: शक्तता - जन्मजात/ दुर्घटना/ बिमारी के बाद

(v) अन्य नि: शक्तता (कृपया विनिर्दिष्ट करें)

(ग) परिवार का ब्यौरा:

घरेलू संरचना:

क्र. सं.

नाम व संबंध

आयु

लिंग

शिक्षा

व्यवसाय

आय

1

2

3

4

5

6

7

 

 

 

 

 

 

 

 

स्वास्थ्य

मानसिक रुग्णता का पूर्ववृत्त

नि: शक्तता

आदत

समाजीकरण

8

9

10

11

12

 

परिवार का प्रकार:

एकल परिवार/ संयुक्त परिवार/ खंडित परिवार

परिवार के सदस्यों के बीच संबंध:

(i) माता – पिता – सौहार्दपूर्ण / कटुतापूर्ण / अज्ञात

(ii) पिता – बालक - सौहार्दपूर्ण / कटुतापूर्ण / अज्ञात

(iii) माता – बालक - सौहार्दपूर्ण / कटुतापूर्ण / अज्ञात

(iv) पिता – सहोदर - सौहार्दपूर्ण / कटुतापूर्ण / अज्ञात

(v) माता – सहोदर - सौहार्दपूर्ण / कटुतापूर्ण / अज्ञात

(vi) किशोर – सहोदर - सौहार्दपूर्ण / कटुतापूर्ण / अज्ञात

परिवार के सदस्यों द्वारा किए गए अपराध का पूर्ववृत्त

क्र.सं.

नातेदारी

अपराध का स्वरूप

गिरफ्तारी, यदि हुई हो

परिरोध की अवधि

दण्ड

1

पिता

 

 

 

 

2

सौतेला पिता

 

 

 

 

3

माता

 

 

 

 

4

सौतेली माता

 

 

 

 

5

भाई

(क)

(ख)

(ग)

(घ)

 

 

 

 

6

बहन

(क)

(ख)

(ग)

(घ)

 

 

 

 

7

बालक

 

 

 

 

8

अन्य

(चाचा/ दादा/दादी)

 

 

 

 

 

 

 

 

परिवार

28. परिवार के नाम संपत्तियों का ब्यौरा:

(i) भू – संपत्ति (कृपया क्षेत्रफल विनिर्दिष्ट करें)

(ii) घरेलू सामग्री/ संपत्ति (गायें/ मवेशी/ सांड)

(iii) वाहन – दुपहिया / तिपहिया / चार पहिया (लॉरी/ बस/ कार/ ट्रैक्टर/ जीप)

(iv) अन्य (कृपया विनिर्दिष्ट करें)

परिवार के सदस्यों का वैवाहिक ब्यौरा:

(i) माता – पिता – बातचीत से तय विवाह/ विशेष विवाह/ स्थानीय मेल-मिलाप

(ii) भाई – बातचीत से तय विवाह/ विशेष विवाह/ स्थानीय मेल-मिलाप

(iii) बहनें - बातचीत से तय विवाह/ विशेष विवाह/ स्थानीय मेल-मिलाप

30. परिवार के सदस्यों की सामाजिक गतिविधियाँ:

(i) सामाजिक एवं धार्मिक उत्सवों में भाग लेते है

(ii) सांस्कृतिक क्रियाकलापों में भाग लेते है

(iii) सामाजिक एवं धार्मिक उत्सवों में भाग नही लेते

(iv) अज्ञात

भर्ती से पूर्व माता – पिता द्वारा किशोर की देखरेख

(i) अति संरक्षण

(ii) स्नेहपूर्ण

(iii) सतर्कतापूर्ण

(iv) उपेक्षापूर्ण

(v) सतर्कतारहित

(vi) तिरस्कारपूर्वक

(घ)  किशोरावस्था का इतिवृत्त (12 से 18 वर्ष के बीच)

(i) यौवनागम

(ii) समय पूर्व

(iii) मध्य आयु में

(iv) विलम्ब से

अपचारी आचरण का ब्यौरा, यदि कोई हो :

(i) चोरी

(ii) जेब कतरी करना

(iii) ताड़ी बेचना

(iv) नशीली दवाइयां बेचना

(v) छोटे-छोटे अपराध

(vi) हिंसक अपराध

(vii) बलात्कार

(viii) उपर्युक्त में से कोई नही

(ix) अन्य (कृपया विनिर्दिष्ट करें)

अपचारी आचरण के कारण:

(i) माता – पिता द्वारा उपेक्षा

(ii) माता – पिता द्वारा अति संरक्षण

(iii) माता – पिता का आपराधिक व्यवहार

(iv) माता – पिता का प्रभाव (नकारात्मक)

(v) संगी – साथियों का प्रभाव

(vi) नशीली दवाइयां / शराब खरीदने के लिए

(vii) अन्य (कृपया विनिर्दिष्ट करें)

आदतें :

(क) (ख )

(i) धुम्रपान                       (i) टी.वी./ सिनेमा देखना

(ii) मद्यपान                     (ii) इंडोर/ आउटडोर खेल खेलना

(iii) नशीली दवाओं का सेवन         (iii) पुस्तकें पढना

करना (विनिर्दिष्ट करें)

(iv) जुआ खेलना                   (iv) धार्मिक गतिविधियां

(v) भिक्षाटन करना                (v) आरेखण/ रंगसाजी/ अभिनय/ गायन

(vi) कोई अन्य                    (vi) कोई अन्य

(ड.) रोजगार का विवरण

गृह में आने से पूर्व किशोरों के रोजगार के ब्यौरे:

क्र.सं.

रोजगार के ब्यौरे

अवधि

कमाई गई मजदूरी

i.

कुली

 

 

ii.

रद्दी (कबाड़) बिनना

 

 

iii.

मैकेनिक

 

 

iv.

होटल कार्य

 

 

v.

चाय की दुकान में कार्य

 

 

vi.

जूता पालिश

 

 

vii.

घरेलू कार्य

 

 

viii.

अन्य (कृपया विनिर्दिष्ट करें)

 

 

 

आय की उपयोगिता के ब्यौरे:

(i) परिवार की जरूरतें पूरी करने हेतु परिवार में भेजना

(ii) कपड़े बनवाने के लिए

(iii) जुआ खेलने के लिए

(iv) वेस्यावृत्ति के लिए

(v) शराब/ नशे के लिए

(vi) औषध के लिए

(vii) धुम्रपान के लिए

(viii) बचत के लिए

बचत के ब्यौरे:

(i) नियोक्ता के पास

(ii) मित्रों के पास

(iii) बैंक/ डाकघर में

(iv) अन्य (कृपया विनिर्दिष्ट करें)

कार्य करने की अवधि:

(i) छ: घंटे से कम

(ii) छ: से आठ घंटे के बीच

(iii) आठ घंटे से अधिक

(च) शैक्षिक विवरण:

बाल गृह में भर्ती होने से पूर्व किशोर का शैक्षिक ब्यौरा:

(i) अशिक्षित

(ii) पांचवी कक्षा तक पढ़ा हुआ

(iii) पांचवी कक्षा से अधिक परन्तु आठवीं से कम पढ़ा हुआ

(iv) आठवीं कक्षा से अधिक परन्तु दसवीं से कम पढ़ा हुआ

(v) दसवीं कक्षा से अधिक पढ़ा हुआ

विद्यालय छोड़ने का कारण:

(i) अध्ययनरत अंतिम कक्षा में अनुतीर्ण होना

(ii) विद्यालय के क्रियाकलाप में अभिरुचि की कमी

(iii) शिक्षकों की उदासीन प्रवृति

(iv) संगी साथियों का प्रभाव

(v) परिवार के लिए अर्जन करना तथा सहायता करना

(vi) माता – पिता की अचानक मृत्यु

(vii) विद्यालय का सख्त माहौल

(viii) विद्यालय से अनुपस्थित रहना और फिर भाग जाना

(ix) अन्य (कृपया विनिर्दिष्ट करें)

41. उस विद्यालय का ब्यौरा जहाँ से अन्तिम अध्ययन किया :

(i) निगम/ नगर पालिका/ पंचायत यूनियन

(ii) सरकारी/ अनुसूचित जाति कल्याण विद्यालय/ पिछड़ी जाति कल्याण विद्यालय

(iii) निजी प्रबंधन

(iv) कान्वेंट

शिक्षा का माध्यम:

हिंदी/ अंग्रेजी/ उर्दू / तमिल / मलयालम/ कन्नड़/ तेलगू/ अन्य भाषा (कृपया विनिर्दिष्ट करें)

बाल गृह में प्रवेश के बाद आगमन की तारीख से आज की तारीख तक प्राप्त शिक्षा:

वर्षों की संख्या     कक्षा, जिसमें अध्ययन किया      प्रोन्नत/ रोक रखना

बाल गृह में आगमन की तारीख से अब तक प्राप्त किए गए व्यावसायिक प्रशिक्षण:

वर्षों की संख्या     व्यावसायिक ट्रेड का नाम    प्राप्त प्रवीणता

बाल गृह में आगमन की तारीख से आज की तारीख तक विकसित पाठ्यक्रमेतर कार्यकलाप:

(i) स्काउट

(ii) खेलकूद (कृपया विनिर्दिष्ट करें)

(iii) व्यायाम (कृपया विनिर्दिष्ट करें)

(iv) चित्रकला

(v) पेंटिंग

(vi) अन्य (कृपया विनिर्दिष्ट करें)

(छ)  चिकित्सीय इतिवृत्त:

प्रवेश के समय लम्बाई और वजन

शारीरिक स्थिति

बालक का चिकित्सीय इतिवृत्त (संक्षेप में)

माता – पिता/ अभिभावक का चिकित्सीय इतिवृत्त (संक्षेप में)

बालक की वर्तमान स्वास्थ्य की स्थिति

क्र.सं.

वार्षिक प्रेक्षण

प्रथम तिमाही

दूसरी तिमाही

तीसरी तिमाही

चौथी तिमाही

1

2

3

4

5

6

1

पुनर्विलोकन की तारीख

 

 

 

 

2

लम्बाई

 

 

 

 

3

वजन

 

 

 

 

4

दिया गया पौष्टिक आहार

 

 

 

 

5

तनावजनित बिमारी

 

 

 

 

6

दंत रोग

 

 

 

 

7

नाक, कान और गला-टांसिल

 

 

 

 

8

बाह्य नेत्र समस्याएं: बायीं आँख

दायी आँख

 

 

 

 

 

 

 

 

 

लम्बाई और वजन का चार्ट:

तारीख, माह एवं वर्ष

लम्बाई

स्वीकार्य वजन

वास्तविक वजन

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(ज) सामाजिक इतिवृत्त:

बाल गृह में प्रवेश से पूर्व मित्रों का ब्यौरा:

(i) सहकर्मी

(ii) विद्यालय के सहपाठी

(iii) पड़ोसी

(iv) अन्य (कृपया विनिर्दिष्ट करें)

अधिकतर मित्र :

(i) शिक्षित है

(ii) अशिक्षित है

(iii) हम उम्र हैं

(iv) आयु में बड़े हैं

(v) आयु में छोटे हैं

(vi) उसी लिंग के हैं

(vii) विपरित लिंग के हैं

समूह में सदस्यता का ब्यौरा (कृपया विनिर्दिष्ट करें):

(i) सिने प्रंशासक संगम से सहबद्ध है

(ii) धार्मिक समूह से सहबद्ध हैं

(iii) कला एवं खेलकूद क्लब से सहबद्ध हैं

(iv) गिरोहों से सहबद्ध हैं

(v) स्वैच्छिक सामाजिक सेवा लीग से सहबद्ध हैं

(vi) अन्य (कृपया विनिर्दिष्ट करें)

समूहों/ लीग में बालक का स्थान:

(i) नेतृत्वकर्ता

(ii) दोयम स्तरीय नेतृत्वकर्ता

(iii) मध्यस्तरीय कार्यकर्ता

(iv) सामान्य सदस्य

समूह की सदस्यता लेने का प्रयोजन:

(i) सामाजिक सेवा क्रियाकलाप के लिए

(ii) खाली समय व्यतीत करने के लिए

(iii) सुखदायक क्रियाकलाप के लिए

(iv) अन्य (कृपया विनिर्दिष्ट करें)

समूह/ लीग का दृष्टिकोण:

(i) सामाजिक मानदण्डो का सम्मान तथा नियमों का पालन करने वाला

(ii) मानदण्डों के उल्लघंन करने में अभिरुचि

(iii) नियमों के उल्लघंन करने में प्रेरक

समूहों की अवस्थिति/ मिलने का स्थल:

(i) सामान्यत: नियत स्थान पर

(ii) बार – बार स्थान परिवर्तित किए जाते हैं

(iii) कोई विनिर्दिष्ट स्थान नहीं

(iv) मिलने का स्थान सुविधानुसार नियत किया जाता है

बालक जब पहली बार परिवार से बाहर आया तब समाज की प्रतिक्रिया:

(i) समर्थनकारी

(ii) तिरस्कार

(iii) प्रताड़ना

(iv) दुर्व्यवहारपूर्ण

(v) शोषणपरक

बालकों के प्रति पुलिस की प्रतिक्रिया:

(i) भावपूर्ण

(ii) क्रूरतापूर्ण

(iii) अपमानजनक

(iv) शोषण का और

(v) दुर्व्यवहारपूर्ण

बालक के प्रति जन सामान्य की प्रतिक्रिया:

बालक का इतिवृत्त (संक्षेप में)

(i) शिक्षा

(ii) स्वास्थ्य

(iii) व्यावसायिक प्रशिक्षण

(iv) पाठ्यक्रमेतर कार्यकलाप

(v) अन्य

किशोर / बालक के अभिविन्यास के बाद तथा अभिविन्यास के प्रति बाल कल्याण अधिकारी/ परिवीक्षा अधिकारी का सुझाव प्रतिक्रिया।

बाल कल्याण अधिकारी/ परिवीक्षा अधिकारी/ केस वर्कर/ सामाजिक कार्यकर्ता द्वारा की गई अनुवर्ती कार्रवाई। प्रबंधन समिति द्वारा मामला विशिष्ट इतिवृत्त का तिमाही पुनर्विलोकन।

अधीक्षक/ कल्याण अधिकारी/ परिवीक्षा अधिकारी

प्रपत्र – XXI

[नियम 57 (11) (क), 61 (1) (ण), 80 (1) (ट)]

व्यक्तिगत देखरेख योजना

प्रत्येक बालक के लिए व्यक्तिगत देखरेख योजना बालक के सर्वोतम हित के सिद्धांत को अपनाते हुए तैयार की जाएगी। व्यक्तिगत देखरेख योजना तैयार करते समय देखरेख संबंधी विकल्पों को निम्नलिखित क्रम में प्राग्रता देने पर विचार किया जाएगा:

(i) जन्मदाता परिवार को बनाए रखना

(ii) बांधव्य देख-रेख

(iii) देशज दत्तक ग्रहण

(iv) पालन – पोषण देखरेख

(v) अंतर्राष्ट्रीय दत्तक ग्रहण

(vi) संस्थागत देखरेख

बोर्ड/ समिति का वर्ष 20 ............................................ का मामला/ प्रोफाइल सं.

प्रवेश संख्या

प्रवेश की तारीख

क. व्यक्तिगत ब्यौरे

  1. बालक का नाम
  2. आयु
  3. लिंग: पुरुष/ महिला
  4. पिता/ माता का नाम
  5. राष्ट्रीयता
  6. धर्म / जाति
  7. शैक्षिक उपलब्धि
  8. मामले के इतिवृत्त का सारांश:
  • स्वास्थ्य संबंधी जरूरतें
  • भावनात्मक तथा मनोवैज्ञानिक सहायता संबंधी जरूरतें
  • शैक्षिक तथा प्रशिक्षण संबंधी जरूरतें
  • अवकाश, रचनात्मकता तथा खेलकूद
  • अनुरक्ति एवं नातेदारी
  • धार्मिक विश्वास
  • सभी प्रकार के उत्पीडन, तिरस्कार एवं दुर्व्यवहार से संरक्षण
  • समाज की मुख्य धारा में लाना
  • बाल गृह से रिहा किए जाने/ प्रत्यावर्तन के बाद अनुवर्ती कार्रवाई

 

ख. परिवीक्षाधीन व्यक्ति की पाक्षिक प्रगति रिपोर्ट

भाग – 1

  1. परिवीक्षा अधिकारी/ केस वर्कर का नाम:
  2. माह ....................................... के
  3. रजिस्ट्रीकरण संख्या:
  4. सक्षम प्राधिकारी:
  5. प्रोफाइल संख्या:
  6. बालक का नाम:
  7. पर्यवेक्षण आदेश की तारीख:
  8. बालक का पता:
  9. पर्यवेक्षण की अवधि:

भाग – 2

साक्षात्कार के स्थल                                      तारीख

.............................................                    ..............................

.............................................                    ...............................

.............................................                    ...............................

  1. बालक कहां रह रहा है?
  2. किसी शैक्षिक/ प्रशिक्षण पाठ्यक्रम में की गई प्रगति
  3. वह कौन सा काम कर रहा/ रही है तथा यदि नियोजित हो तो उसका औसत मासिक आमदनी
  4. डाकघर में रखी गई बचतें
  5. उसके नाम से बचत बैंक खाता
  6. उसके सामान्य आचरण एवं प्रगति पर टिप्पणी
  7. क्या सम्पति की देखभाल की गई है?

 

भाग – 3

  1. सक्षम प्राधिकारी के समक्ष कोई कार्यवाही या:

(क) बंधपत्र  की शर्तो में फेर – बदल

(ख) निवास स्थान में परिवर्तन

(ग) अन्य विषय

  1. तारीख ......................... को पूरे किए गए पर्यवेक्षण की अवधि .................................
  2. टिप्पणी यदि कोई हो, के साथ सहित पर्यवेक्षण का परिणाम
  3. माता – पिता या अभिभावक या उपयुक्त व्यक्ति का नाम एवं पता, जिसकी देख-रेख में किशोर को पर्यवेक्षण के बाद रहना है

 

रिपोर्ट की तारीख .................................. परिवीक्षा अधिकारी/ केस वर्कर के हस्ताक्षर

 

ग. निर्मुक्ति पूर्व रिपोर्ट

जो लागू हो उस पर सही का निशान लगाएं

अंतिम निर्मुक्ति                             स्थानांतरण

  1. स्थानांतरण स्थान का ब्यौरा तथा स्थानांतरण/ निर्मुक्ति के स्थान का उत्तरदायी सम्बद्ध प्राधिकारी
  2. विभिन्न संस्थाओं में किशोर/ बालक को भेजने संबधी ब्यौरा
  3. लिया गया प्रशिक्षण एवं अर्जित कौशल
  4. प्रभारी अधिकारी/ परिवीक्षा अधिकारी/ बाल कल्याण अधिकारी/ केस वर्कर/ सामाजिक कार्यकर्ता की अंतिम प्रगति रिपोर्ट (संलग्न की जाए)
  5. निर्मुक्ति / स्थानांतरण की तारीख
  6. संप्रत्यावर्तन की तारीख
  7. मार्गरक्षी की मांग, यदि अपेक्षित हो
  8. मार्गरक्षी की पहचान
  9. संभावित स्थापन सहित अनुशंसित पुनर्वास योजना

10. प्रायोजित किए जाने की अपेक्षा और रिपोर्ट यदि लागू हो

11. निर्मुक्ति के पश्चात अनुवर्ती कार्रवाई हेतु परिवीक्षा अधिकारी/ केस वर्कर/ सामाजिक कार्यकर्ता/ गैर सरकारी संगठन को चिन्हित करना

12. निर्मुक्ति के पश्चात अनुवर्ती कार्रवाई हेतु चिन्हित के गए गैर सरकारी संगठन के साथ समझौता ज्ञापन

13. बालक की रिहाई के बाद उसको प्रायोजित करने वाली एजेंसी / व्यक्तिगत प्रायोजक, यदि कोई हो, को चिन्हित करना

14. प्रायोजित करने वाली एजेंसी और व्यक्तिगत प्रायोजक के बीच समझौता ज्ञापन

15. बालक के बचत खाते का विस्तृत ब्यौरा, यदि कोई हो

16. बालक की आमदनी तथा सामान, यदि कोई हो, का ब्यौरा

17. बालक को मिले पुरस्कार का ब्यौरा, यदि कोई हो

18. बालक की राय

19. कोई अन्य सूचना

 

टिप्पणी: निर्मुक्ति पूर्व रपोर्ट किशोर/ बालक की निर्मुक्ति/ स्थानांतरण की तारीख से 6 माह पूर्व तौयार की जाएगी तथा अंतिम पुनर्विलोकन रिपोर्ट की सिफारिशों और अन्य सभी सुसंगत जानकारी में उस पर ध्यान दिया जाएगा।

घ. निर्मुक्ति पश्चात रिपोर्ट

  1. बैंक खाते की स्थिति: बंद/ अंतरित
  2. बालक की आमदनी तथा सामान बालक को दिया गया या उसके माता – पिता/ अभिभावकों को – हाँ/ नहीं
  3. निर्मुक्ति के बाद के बारे में अनुवर्ती कार्रवाई हेतु चिन्हित करने गए परिवीक्षा अधिकारी/ बाल कल्याण अधिकारी/ केस वर्कर/ सामाजिक कार्यकर्ता/ गैर सरकारी संगठन के प्रथम विचार-विमर्श की रिपोर्ट
  4. किशोर/ बालक अ स्थापन, यदि कोई हो
  5. बालक के प्रति परिवार का व्यवहार
  6. बालक का सामाजिक वातावरण, ख़ास तौर पर पड़ोसियों/ समुदाय का दृष्टिकोण
  7. बालक अर्जित कौशलों का किस प्रकार उपयोग कर रहा है?
  8. क्या बालक को किसी विद्यालय या व्यावसायिक पाठ्यक्रम में भर्ती कराया गया है? विद्यालय/ संस्थान/ किसी अन्य एजेंसी का नाम एवं भर्ती की तारीख दें
  9. दूसरी व तीसरी अनुवर्ती रिपोर्ट – क्रमश: दो माह और छ: माह के बाद बालक से दूसरी एवं तीसरी अनुवर्ती बातचीत की रिपोर्ट।

प्रपत्र – XXII

[नियम 73 (2)]

मार्गरक्षण आदेश

मामला संख्या

बालक/बालिका के मामले में

......................................

उम्र लगभग ................... वर्ष को

किशोर न्याय अधिनियम, 2000 की

धारा 33 (3) के अधीन एकमात्र अभिरक्षा के लिए

प्रभार में लिया गया/ ली गई

बालक/ बालिका के माता – पिता के .................. स्थान पर रहने की रिपोर्ट प्राप्त हुई है। अत: समुचित पुलिस/ गैर सरकारी संगठन मार्गरक्षण में अधीक्षण अधीन बालक/ बालिका को ........... (स्थान) पर भेजा जाए। उपर्युक्त बालक/बालिका के माता-पिता या निकट नातेदारों का पता लगाने हेतु तथा बालक/ बालिका को उन्हें सौंपने के लिए बालक/बालिका द्वारा दर्शाए गए उनके निवास स्थान के पते पर पुलिस की उचित निगरानी/ गैर सरकारी संगठन के मार्गरक्षण में उन्हें भेज दिया जाए। यदि माता – पिता या नातेदार का पता नही चलता हो या पता चल जाता हो लेकिन वे बालक/ बालिका का प्रभार लेने के लिए अनिच्छुक हो तो बालक/ बालिका को बाल गृह ........................ के अधीक्षक की अभिरक्षा में रखा जाए और अगले आदेश के लिए उक्त बालक/ बालिका का संबद्ध बाल कल्याण समिति के समक्ष प्रस्तुत किया जा सकता है|

आदेश

मार्गरक्षण की व्यवस्था होने तक उक्त बालक/बालिका बाल गृह में रहेगी, जो वर्तमान में .......... पते पर रह रहे है। राज्य/ जिला बाल संरक्षण इकाई या पुलिस विभाग या गैर सरकारी संगठन/ चाइल्ड लाइन तुरन्त इस आदेश की प्राप्ति के 15 दिनों के अन्यून अवधि के भीतर निश्चित रूप से व्यवस्था करेगा तथा उपर्युक्त बालक/ बालिका को उपर्युक्त निवास स्थान पर भेज देगा।

तारीख  मास  वर्ष

अध्यक्ष/ सदस्य

बाल कल्याण समिति

प्रतिलिपि:

  1. अधीक्षक, बाल गृह
  2. राज्य/ जिला बाल संरक्षण इकाई/ गैर सरकारी संगठन/ चाइल्ड लाइन

को प्रेषित।

सन्दर्भ: - 1. अवयस्क ............................ जन्म तिथि ....................................

प्रोफाइल ............................................. का भर्ती आदेश

 

स्रोत: समाज कल्याण विभाग, बिहार सरकार|



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